Hipotireoidismo: Diagnóstico, Fisiopatologia e Manejo Clínico-Nutricional

Introdução

O hipotireoidismo é uma síndrome clínica caracterizada pela produção insuficiente de hormônios tireoidianos ou por uma quantidade insuficiente de hormônios tireoidianos circulantes, afetando a regulação de diversos processos metabólicos (8). Este distúrbio afeta principalmente mulheres na idade adulta, com uma prevalência 5 vezes maior em relação aos homens (8).

Fisiopatologia

As principais causas do hipotireoidismo incluem: autoimunidade (especialmente a tireoidite de Hashimoto), tireoidectomia, radioterapia de cabeça e pescoço, malformação congênita, carência ou excesso de iodo, disfunção hipofisária com baixa produção de TSH (rara), idade avançada, infecção bacteriana e outras causas nutricionais (8).

Observa-se que uma baixa ingestão de selênio e uma exposição diminuída a microrganismos na infância aumentam o risco para o hipotireoidismo. A cessação do tabagismo pode transitoriamente aumentar a incidência da doença, enquanto o consumo de álcool parece ser um fator protetor (9).

Tipos de Hipotireoidismo

Hipotireoidismo Primário

Corresponde a 95% dos casos e está associado a uma alteração no tamanho da glândula tireoide. A diminuição do tamanho pode estar relacionada a uma doença autoimune, enquanto o aumento (bócio) está relacionado à deficiência de iodo.

Tireoidite de Hashimoto

É a causa mais comum de hipotireoidismo primário. Trata-se de uma doença autoimune caracterizada por um infiltrado inflamatório linfocitário que substitui o parênquima tireoidiano, induzindo o aumento da tireoide e levando à fibrose da glândula, além de nodulações, com a presença de anticorpos antiperoxidase tireoidiana (Anti-TPO) e antitireoglobulina (Anti-TGB) (4). Este distúrbio provoca a morte de células tireoidianas, levando à hipofunção, podendo evoluir para a tireoide atrófica, que representa o estágio final do Hashimoto (2, 9). Quando o Hashimoto evolui para a situação de tireoide atrófica, a fibrose é muito mais extensa, a infiltração linfocitária é menos pronunciada e os folículos tireoidianos estão quase ausentes (9).

Apesar do processo reduzir gradualmente a função tireoidiana, existe uma fase de supercompensação, na qual os níveis hormonais de T4 e T3 são mantidos através do aumento dos níveis de TSH (9). Essa situação é também chamada de hipotireoidismo subclínico (9). De forma geral, os sintomas ficam aparentes quando o TSH se encontra >10 mUI/L, recebendo nesta condição o nome de hipotireoidismo clínico (9).

Prevalência: Afeta 4/1000 mulheres e 1/1000 homens (9). É mais comum em mulheres, geralmente entre 30 e 60 anos, aumentando sua prevalência com a idade e sendo incomum em crianças (4, 9). Fatores genéticos são os principais desencadeadores da tireoidite de Hashimoto (4). Alguns fatores ambientais, como excesso ou deficiência de determinados nutrientes, bisfenóis, medicamentos e disruptores endócrinos, também podem influenciar (4). A preponderância no sexo feminino é provavelmente decorrente dos efeitos dos hormônios esteroides sobre a resposta imune, além de um possível componente genético associado ao cromossomo X (9).

Hipotireoidismo Subclínico

Caracteriza-se por T4 e T3 livres dentro dos valores de referência. É classificado em:

Grau leve: TSH 4,5−9,9 um/L
Grau grave: TSH ≥10 mU/L

Hipotireoidismo Secundário

Ocorre devido a um distúrbio na adeno-hipófise ou hipotálamo, resultando em diminuição da liberação de TSH e consequente diminuição da produção dos hormônios tireoidianos. As possíveis causas incluem: câncer, lesão, iatrogênica, infecções, imunológica, infarto e infiltrado.

Hipotireoidismo Congênito

Prevalência: Ocorre em 1 a cada 4000 recém-nascidos (9).
Manifestações Clínicas: Embora possa ser transitória, a condição tende a ser permanente na maioria dos casos (9). Em 80-85% dos casos, é causada por disgenesia (anomalia do desenvolvimento) da tireoide (9). Poucos casos são diagnosticados com base nas características clínicas, o que levou ao estabelecimento de programas de triagem neonatal, avaliando os níveis de T4 e TSH (9). Se confirmado, o tratamento é iniciado com doses de 10−15 mcg/kg/dia de T4 (9). Durante a gestação, ocorre a passagem transplacentária do hormônio tireoidiano materno até que a tireoide fetal comece a funcionar, proporcionando suporte hormonal parcial ao feto com hipotireoidismo (9). No primeiro ano, é necessária uma maior concentração de T4 para normalizar os níveis de TSH (9).

Autoimunidade Contra a Tireoide

É uma afecção frequente. Nos EUA, estima-se que 10% da população possua anticorpos antitireoidianos, sendo o mais comum o Anti-TPO (anticorpos antiperoxidase tireoidiana), presente em 80-100% dos casos de tireoidite de Hashimoto (8). Outro anticorpo comum é o anti-receptor de TSH (TRAb), que inibe a ligação do TSH ao receptor, inibindo sua ação e podendo gerar o hipotireoidismo. Diferente da imunoglobulina estimulante da tireoide, que estimula o receptor, causando hipertireoidismo (doença de Graves) (8, 9). O anticorpo antitireoglobulina (Anti-TGB) também é um achado frequente (8).

Embora raro, pode ocorrer uma mistura de anticorpos com efeitos estimulantes e inibitórios, fazendo com que a função da tireoide oscile entre hipo/hipertireoidismo, variando conforme a dominância de cada anticorpo (9). É importante ressaltar que os anticorpos Anti-TPO e Anti-TGB são marcadores úteis, porém, seus efeitos patogênicos se restringem a um papel secundário na amplificação de uma resposta autoimune em progressão (8). Uma das hipóteses para o surgimento de anticorpos antiestruturas tireoidianas seria a reação cruzada com alimentos (8). Além disso, especula-se que a deficiência de selênio, ao reduzir a GPX (glutationa peroxidase), permita o dano oxidativo causado pelo aumento na meia-vida do H2O2 no folículo tireoidiano, propiciando a oxidação de estruturas como a TPO, que modificada, poderia ser reconhecida como um antígeno, estimulando o surgimento e a proliferação de anticorpos anti-TPO (8).

Manifestações Clínicas e Sintomas

Geralmente, os sintomas são silenciosos, de modo que o paciente só fica ciente deles depois que o eutireoidismo é restaurado (9).

Sintomas (ordem decrescente de frequência):

Cansaço/fadiga (2, 9)
Pele seca e áspera (2, 4, 9)
Sensação de frio (9)
Queda de cabelo (2, 4)
Comprometimento da memória e da concentração (4, 9)
Constipação (2, 4, 9)
Ganho de peso / Perda de apetite (2, 4)
Dispneia (9)
Rouquidão (9)
Menorragia (fluxo menstrual anormal) (9)
Parestesia (9)
Audição prejudicada (9)
Depressão (4)
Língua grossa (8)
Letargia / fala lenta (8)

Sinais (ordem decrescente de frequência):

Pele seca e áspera (2, 4, 9)
Extremidades frias (9)
Mixedema (edema de face, mãos e pés) (8, 9)
Bradicardia (9)
Edema periférico (9)
Relaxamento retardado dos reflexos tendíneos (9)
Síndrome do túnel do carpo (9)
Derrame seroso das cavidades (9)

Observação: O aumento de peso costuma ser moderado, geralmente devido à retenção de líquidos e não ao ganho de gordura, visto que há uma diminuição do apetite (9).

Diagnóstico

O diagnóstico do hipotireoidismo se fundamenta sobretudo em exames laboratoriais (1). A pesquisa de T3 não é indicada (9).

Exames Laboratoriais

TSH: Valores normais descartam a possibilidade de um hipotireoidismo primário, mas não o secundário. Se o TSH estiver alterado, verificar os níveis de T4 livre (9).
T4 livre: Diminuído no hipotireoidismo primário (mas pode estar normal se já estiver em uso de medicamentos) ou diminuído no hipotireoidismo secundário.
Anti-TPO (anticorpos antiperoxidase tireoidiana): Elevado na Tireoidite de Hashimoto (1).
Anti-TGB (anticorpos antitireoglobulina): Pode estar elevado na Tireoidite de Hashimoto (1).

Observação: A suplementação de biotina pode influenciar o exame de TSH. Cessar a suplementação 72 horas antes do exame.

Diagnóstico Diferencial

A ultrassonografia diferencia o Hashimoto do bócio multinodular e do carcinoma de tireoide (9).

Objetivo do Tratamento

O principal objetivo do tratamento é corrigir os níveis hormonais da tireoide.

Tratamento Médico

Hipotireoidismo Subclínico

Não existe uma recomendação universalmente aceita (9). O uso da levotiroxina é interessante se a paciente for uma mulher que deseja engravidar, assim como nos casos em que há um TSH >10 mUI/L (9). Nesses casos, deve-se avaliar o aumento do TSH por pelo menos 3 meses e depois iniciar com doses de 25−50 mcg/dia (9).

Hipotireoidismo Clínico

A primeira linha de tratamento tende a ser a reposição hormonal. Outras opções incluem tratamento com iodo radioativo ou remoção cirúrgica (tireoidectomia) (2).

Farmacologia

Se não houver função residual da tireoide, o tratamento é feito com a reposição diária da levotiroxina (LT4) (9). Atualmente, os guidelines recomendam a monoterapia com LT4 e não aconselham o uso rotineiro do tratamento combinado de LT4/LT3, pois a associação desses hormônios gerou maiores efeitos colaterais.

Levotiroxina (LT4)

Dosagem: Geralmente 1,6 mcg/kg/dia, o que corresponde a aproximadamente 100−150 mcg/dia (9). Geralmente, inicia-se com 25 mcg/dia, ajustando-se a dose gradualmente (8).
Absorção: Absorvida no intestino delgado, principalmente no duodeno, jejuno e íleo, sendo necessárias doses maiores em pacientes com alguma ressecção nessa área.
Administração: A ingestão do medicamento deve ocorrer em jejum, 30−60 minutos antes do café da manhã (8), ou 3 a 4 horas após o jantar. O período noturno pode ser melhor devido a uma menor motilidade gástrica, maior secreção gástrica e menor exposição a alimentos.
Fatores que Afetam a Absorção:
- Celíacos, intolerantes ao glúten, inflamação intestinal (gastrite, H. pylori): Podem ter prejuízos na absorção do medicamento, necessitando de doses maiores (8).
- Consumo de soja e café: Pode gerar prejuízos na absorção do medicamento (3), sendo que a ingestão de café com levotiroxina demonstra interferência (3).
- Vitamina C: A associação da Vitamina C junto ao medicamento pode beneficiar a absorção, com um aumento no tempo de jejum para 90 minutos.
- Cálcio: O cálcio, principalmente o carbonato de cálcio, pode reduzir em até 25% a absorção do medicamento. Idealmente, seria benéfico esperar pelo menos 2 horas para realizar esse consumo.
- Ferro: O sulfato ferroso, muito utilizado em anemias ferroprivas, também diminui a absorção do medicamento, sendo recomendada uma diferença de pelo menos 2 horas no consumo entre eles.
- Inibidores da Bomba de Prótons (IBPs): Podem atrapalhar a absorção, pois a tiroxina é melhor absorvida em meio ácido. O aumento do pH gástrico gera um aumento no tempo de dissolução do medicamento.
Formas Farmacêuticas: As formulações líquidas e em gel apresentam melhor biodisponibilidade do que o comprimido e podem ser utilizadas em casos difíceis.
Monitoramento: Pacientes com menos de 60 anos, sem histórico de doença cardíaca, podem iniciar com 50 mcg/dia de T4, ajustando a dose conforme os níveis de TSH, com o objetivo de alcançar a metade inferior dos valores de referência (9). Idosos com doenças cardíacas devem iniciar com 12,5−25 mcg/dia, com aumentos semelhantes a cada 2-3 meses até normalizar o TSH (9). Gestantes que já usam levotiroxina devem aumentar de 7 para 9 doses por semana assim que a gravidez for confirmada, sendo orientado que haja separação dos horários da medicação e da suplementação (9). As respostas do TSH são graduais e devem ser dosadas a cada 2 meses (9). O efeito clínico do medicamento, mesmo após a normalização do TSH, pode demorar entre 3-6 meses (9). Após a normalização do TSH, é interessante avaliar anualmente sua concentração, garantindo a continuidade do tratamento (9).
Dose Omitida: Pelo T4 possuir uma meia-vida longa (7 dias), caso haja o esquecimento do consumo da dose diária, no dia seguinte ela poderá ser dobrada para manter os níveis de tratamento (9).
Cirurgias Eletivas: Devem sempre ser realizadas após a normalização do TSH, em condição de eutireoidismo (9).

Lugol

A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia não reconhece o Lugol como tratamento. A solução não deve ser prescrita para suplementar iodo em nenhuma situação.

Terapia Nutricional

Aspectos Gerais da Dieta

Reduzir o acúmulo de gordura visceral: O hipotireoidismo predispõe ao acúmulo de gordura visceral, o que aumenta a inflamação. Evitar outras causas de acúmulo de gordura visceral, como má qualidade do sono (9). Mulheres na menopausa, com queda de estrogênio (hormônio protetor contra gordura visceral), têm maior risco de acúmulo e aumento da inflamação.
Dieta anti-inflamatória: Fundamental para modular a resposta imune e inflamatória (2, 4, 6).
Cuidado com o excesso de gorduras saturadas: O excesso de gorduras saturadas pode alterar a composição da microbiota intestinal, aumentando o leaky gut e os MAMPs (padrões moleculares associados a patógenos) (4).
Adequação hídrica: Essencial para o bom funcionamento intestinal (4).
Fibras solúveis (aveia): Pensando na saúde intestinal e na microbiota (4). Pacientes com ingestão menor que 30g/dia de fibras podem se beneficiar da inserção de fontes de fibras solúveis, como a beta-glucana presente no farelo de aveia (4). Mesmo sem problemas intestinais, as fibras podem ser úteis para glicemia, colesterol e microbiota (4).
Dietas restritivas/jejum e TSH: O estado nutricional e o gasto energético influenciam centralmente a função da tireoide, a secreção de TSH, a deiodinação e possivelmente outras áreas (2). Dietas hipocalóricas alteram os níveis de TSH, provavelmente devido à queda da leptina. A leptina estimula o aumento do TRH → TSH → T4, T3. Concomitantemente, ocorre um estímulo do eixo HPA, aumentando o cortisol, que também reduz o TSH.

Suplementação Nutricional e Alimentos Interessantes

É importante evitar o consumo de cálcio e de suplementos de ferro junto à levotiroxina, respeitando o intervalo de 2 horas.

Vitamina D

Estudos experimentais demonstraram os efeitos protetivos diretos da 1,25(OH)2D3 e a supressão da inflamação autoimune, além de influenciar os linfócitos T e impactar as células dendríticas (4). Indivíduos com doenças autoimunes, incluindo Hashimoto, apresentam níveis mais baixos de Vitamina D (4). A Vitamina D é extremamente importante no sistema imunológico. Ela reduz a produção de citocinas pró-inflamatórias. Para aumentar 10 ng/mL séricos, pode-se utilizar 1000 UI/dia por 3 meses. A suplementação de Vitamina D é recomendada se necessário.

Selênio

RDA: 55 mcg
UL: 400 mcg
Fontes: Castanha do Brasil, peixes, fígado, feijão-preto, cereais, espinafre.

O selênio, como selenocisteína, é um cofator da 5′-deiodinase (2, 6). No déficit de selênio, ocorre indução da atividade da GSH-S-Transferase hepática e prejuízo nas funções dos neutrófilos (7). Além disso, a atividade da deiodinase é prejudicada, resultando na diminuição da capacidade de deiodizar T4 em T3 (2). O T4 encontra-se aumentado na deficiência de selênio e o T3 diminuído (7). Evidências sugerem uma forte associação entre menores razões de T3/T4 e o estado reduzido de selênio (2).

O selênio está presente nas selenoproteínas na forma de selenocisteína (Secis) e é componente chave em 25 selenoproteínas essenciais para a saúde (7). As três principais selenoproteínas expressas na glândula tireoide são: GSH-Px (glutationa peroxidase), Tioredoxina redutase (TR) e iodotironinas deiodinases (ID) (7). As IDs são selenoproteínas responsáveis pela conversão do pró-hormônio T4 em T3. Três isoformas de IDs foram identificadas, todas caracterizadas como selenoproteínas responsáveis pela ativação do T3 circulante e intracelular (7). Grande parte das enzimas da tireoide são selenoproteínas e precisam de selênio na sua composição, como as deiodinases.

O selênio é de extrema importância no controle inflamatório do paciente, e vários estudos relatam os benefícios do selênio no tratamento da tireoidite de Hashimoto e da doença de Graves (2, 4). Os estudos demonstram a importância do selênio influenciando doenças benignas e malignas na tireoide, principalmente em mulheres (7). No entanto, alguns autores sugerem que a atividade da 5′-deiodinase pode ser reduzida após uma alta ingestão dietética de selênio, sugerindo que uma concentração segura de selênio seja de 500 mcg/dia ou menos (2). A Castanha do Pará é um alimento interessante devido ao seu conteúdo de selênio.

Zinco

Fontes: Sementes de abóbora, grãos integrais, semente de linhaça, cacau, espinafre, nozes, cogumelos.

O zinco está envolvido na produção dos hormônios da tireoide, e sua deficiência leva a distúrbios em suas quantidades e gera um aumento na produção de anticorpos contra a tireoide (4). Uma das consequências comuns da deficiência de zinco em pacientes com hipotireoidismo é a queda de cabelo (4). É componente essencial na transcrição de genes envolvidos na produção de hormônios tireoidianos e necessário para a conversão correta do T4 em T3, através da enzima 1,5′-deiodinase. A suplementação na deficiência é benéfica.

Magnésio

Fontes: Cacau, sementes de abóbora, abacate, nozes, cereais integrais, iogurte, kefir.

A deficiência de magnésio é uma das mais comuns no mundo, sendo associada ao aumento no risco e na progressão de diversas doenças (4). O magnésio apresenta propriedades anti-inflamatórias, reduzindo os níveis da proteína C reativa e os níveis de anticorpos contra a tireoglobulina (4). Está envolvido na perfusão da tireoide, além de outras funções. Pacientes com menores níveis de magnésio apresentaram maior quantidade de anticorpos, Anti-TPO e Anti-Tireoglobulina. A deficiência de magnésio diminui a captação de iodo pela diminuição do simportador sódio/iodeto, o que causa uma queda da função tireoidiana e aumenta o risco de desenvolvimento de doenças autoimunes.

Iodo

RDA: 150 mcg/dia (OMS) (4)

Necessário na síntese dos hormônios. No entanto, nenhuma suplementação é necessária. Tanto a deficiência grave quanto o excesso podem resultar em insuficiência tireoidiana e hipotireoidismo (7). Na tireoidite de Hashimoto, a suplementação com iodo pode exacerbar a condição (2). Considerando que o iodo estimula a produção de tireoide peroxidase, ele por sua vez aumenta drasticamente as concentrações de anticorpos antiperoxidase tireoidiana (anti-TPO), indicando uma crise autoimune (2). Alguns estudos observaram que o excesso na ingestão de iodo pode gerar uma queda na função da tireoide nos dias seguintes à ingestão, sendo que em alguns pacientes essa função não retorna ao normal, gerando um quadro de hipotireoidismo (4).

Vitamina A

Pode interagir com o estado nutricional do iodo e a função da tireoide (2).

Ômega-3

A suplementação de ômega-3 (1−2 g/dia) é sugerida devido à sua relação com a microbiota e seus efeitos imunomoduladores e anti-inflamatórios, o que a torna de grande importância no manejo da tireoidite de Hashimoto (4).

Antioxidantes

O estresse oxidativo estimula a liberação de citocinas pró-inflamatórias, intensificando a destruição celular, podendo levar à apoptose e ao avanço da queda da função tireoidiana (4).

Condições Associadas e Implicações Nutricionais

Funcionamento Intestinal e Microbiota

O hipotireoidismo pode gerar desordens intestinais, causando problemas na defecação (4). O ajuste na quantidade de fibras e líquidos ingeridos é importante para o bom funcionamento intestinal (4).

Pacientes com Hashimoto têm mais chances de desenvolver uma disbiose, que, por sua vez, estimula o processo autoimune (4). Pacientes com hipotireoidismo possuem níveis mais altos de ácidos biliares secundários, o que favorece a SIBO (supercrescimento bacteriano no intestino delgado) (4). O paciente também apresenta um aumento do pH estomacal e uma menor motilidade gástrica, favorecendo o supercrescimento bacteriano. Essas desordens microbianas também acarretam mudanças no metabolismo, visto que a microbiota participa na circulação e na desconjugação dos hormônios tireoidianos (4).

Observou-se que Lactobacillus e Bifidobacterium sofrem influência direta da função e da concentração dos hormônios tireoidianos (4). A melhora da microbiota intestinal é necessária para reduzir a intensidade dos processos inflamatórios no corpo, responsáveis pela estimulação dos processos autoimunes (4). Alimentos como cacau, mel, frutas e vegetais, por serem ricos em compostos fenólicos, podem trazer benefícios à microbiota (4). Antes de focar na microbiota, ajuste os níveis de LT4.

Intolerância à Lactose

A intolerância à lactose é diagnosticada em 75,9% dos pacientes com Hashimoto (4). Essa observação é importante, principalmente para pacientes que fazem uso da levotiroxina, pois a lactose diminui a biodisponibilidade da droga, forçando a utilização de doses maiores (4). Sugere-se que pacientes com doses elevadas de medicamento ou TSH elevado realizem o teste para intolerância à lactose (4).

Doença Celíaca

Pacientes com Hashimoto têm 10 vezes mais chances de serem diagnosticados com a doença celíaca do que pessoas “saudáveis” (4). Pacientes celíacos devem ser avaliados para a tireoidite de Hashimoto, pois o sistema imune tende a atacar ambos os tecidos (4). No entanto, o uso de uma dieta restrita em glúten só é indicado em casos de sensibilidade ao glúten confirmada (4).

Ferro

Embora não haja uma relação de causalidade, é comum pacientes com tireoidite de Hashimoto apresentarem doença celíaca, que, por sua vez, tende a gerar deficiência de ferro (4). A anemia ferropriva pode influenciar o metabolismo da tireoide por meio de alterações do sistema de controle central, diminuição da ligação da T3 aos receptores nucleares hepáticos e redução da atividade da TPO, enzima essencial para a síntese dos hormônios tireoidianos (5). A anemia também poderia prejudicar o metabolismo tireoidiano pela diminuição do transporte de oxigênio (5). O ferro estimula a tiroperoxidase (TPO), uma hemeproteína essencial na tireoide. A correção da deficiência de ferro pode melhorar o funcionamento da tireoide (4).

Goitrogênicos

Alimentos vegetais cianogênicos (couve-flor, brócolis, repolho, couve-de-bruxelas, mostarda, nabo, rabanete, broto de bambu e mandioca) exercem atividade antitireoidiana pela inibição da tireoide peroxidase (2).

Outros Tratamentos

Exercícios físicos: Contribuem para a saúde geral e o manejo da doença.

Acompanhamento

Acompanhar anualmente se o hipotireoidismo estiver controlado.
Acompanhar a cada 2 meses após o início do tratamento para ajuste da dose de levotiroxina.

Referências Bibliográficas

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