Hipertensão Arterial Sistêmica: Diagnóstico, Fisiopatologia e Estratégias de Manejo

Introdução

A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (a força exercida por unidade de área nas paredes das artérias) (1, 5). Para ser definida como hipertensão arterial, a pressão arterial sistólica (PAS), a pressão durante a fase de contração do ciclo cardíaco, precisa ser de 120 mmHg ou acima disso; ou a pressão arterial diastólica (PAD), a pressão durante a fase de relaxamento do ciclo cardíaco, precisa ser de 80 mmHg ou mais (5).

A HAS é um fator de risco forte, independente e etiologicamente relevante para doenças cardiovasculares (CV) e renais. A relação entre pressão arterial e o risco de doença cardiovascular é direta e progressiva: à medida que a pressão arterial sobe, o risco de doença CV aumenta em todas as faixas de pressão, inclusive da pressão arterial pré-hipertensiva e hipertensiva (6). Atualmente, a hipertensão é responsável por 45% das mortes cardíacas e 51% das mortes por Acidente Vascular Encefálico (AVE) (7).

Fisiopatologia da Hipertensão

A pressão arterial é determinada pela multiplicação do débito cardíaco pela resistência periférica (a resistência dos vasos sanguíneos para o fluxo sanguíneo) (5). O diâmetro do vaso sanguíneo afeta acentuadamente o fluxo sanguíneo (5). Quando o diâmetro diminui (como na aterosclerose), a resistência e a pressão arterial aumentam (5). Por outro lado, quando o diâmetro aumenta (como no tratamento com fármacos vasodilatadores), a resistência e a pressão arterial diminuem (5).

Muitos sistemas regulam o controle homeostático da pressão arterial. Dentre eles, os reguladores mais importantes são o Sistema Nervoso Simpático (SNS) para o controle de curto prazo e o rim para o controle de longo prazo (5).

Em resposta à queda da pressão arterial, o SNS secreta noradrenalina, um vasoconstritor que atua em pequenas artérias e arteríolas, aumentando a resistência periférica e elevando a pressão arterial (5). Em condições de superestimulação do SNS, ocorre o aumento da pressão arterial (5). O rim, por sua vez, controla o volume de líquido extracelular e a secreção de renina, que ativa o sistema renina-angiotensina. Este sistema atua na retenção de sal e água pelos rins (aumentando o volume sanguíneo) e pela vasoconstrição das arteríolas (5).

Se não for tratada com eficiência, a HAS pode aumentar o risco de trombose coronariana, AVE e insuficiência renal (7). A pressão arterial persistentemente elevada leva à hipertrofia do ventrículo esquerdo e remodelação das artérias de resistência, com estreitamento da luz, e predispõe à aterosclerose em artérias de condução maiores (7). O aumento da pressão gera lesão nas células endoteliais dos vasos, o que favorece a penetração do LDL, com maior chance de modificação e formação da placa de ateroma.

Tipos de Hipertensão

Hipertensão Primária

Cerca de 90% a 95% dos casos de hipertensão são classificados como hipertensão primária, designação que significa hipertensão de origem desconhecida (17). Na maioria dos pacientes, o excesso de peso e a vida sedentária parecem desempenhar um papel primordial como causas da hipertensão (17). Entre outras, as principais características da hipertensão primária são causadas por sobrepeso/obesidade, incluindo:

Débito cardíaco aumentado, devido em parte ao fluxo sanguíneo adicional necessário para uma maior quantidade de tecido adiposo (17). Quando a hipertensão é mantida por muitos meses, a resistência vascular periférica também pode ficar elevada (17).
Aumento da atividade nervosa simpática, especialmente nos rins. Estudos recentes sugerem que hormônios como a leptina podem estimular diretamente múltiplas regiões do hipotálamo, o que, por sua vez, tem influência excitatória sobre os centros vasomotores do bulbo (17). Além disso, existem evidências de uma diminuição da sensibilidade dos barorreceptores arteriais em amortecer os aumentos na pressão arterial de pessoas obesas (17).
Os níveis de angiotensina II e aldosterona estão elevados em até 3 vezes em muitos pacientes. Esse aumento pode ser causado pela elevação da estimulação nervosa simpática, que aumenta a liberação de renina pelos rins (17).
O mecanismo da natriurese por pressão renal está comprometido, e os rins não excretam a quantidade adequada de sal e água a menos que a pressão esteja elevada (17).
- Estudos em animais e em obesos sugeriram que o déficit da natriurese da pressão renal na hipertensão é causado, em sua maioria, por aumento da reabsorção tubular renal de sal e água, devido à maior atividade nervosa simpática e a níveis elevados de angiotensina II e de aldosterona (17). Contudo, se a hipertensão não for eficazmente tratada, poderão ocorrer lesões vasculares nos rins, reduzindo a filtração glomerular e aumentando a severidade da hipertensão (17).

Fatores de Risco e Associações

Obesidade: Há uma forte associação entre o IMC e a hipertensão (5). Algumas das alterações fisiológicas propostas para explicar a relação entre o excesso de gordura corporal e a pressão arterial são a superativação do SNS, do sistema renina-angiotensina e a inflamação vascular (5). A obesidade pode contribuir para a hipertensão por meio da liberação de fatores relacionados ao adipócito (2). Os adipócitos contêm angiotensinogênio, que ativa o sistema renina-angiotensina, podendo não só induzir resistência à insulina (RI) e hipertensão, mas também estimular a secreção de aldosterona (5, 6). Além disso, a gordura visceral, em particular, promove a inflamação vascular pela indução da liberação de citocinas, fatores de transcrição pró-inflamatórios e moléculas de adesão (5).
Sedentarismo (1)
Hábitos alimentares inadequados (1)
Genética (5, 6)
Envelhecimento: Em quase todas as sociedades, a PAS aumenta de maneira gradativa com a idade e, por conseguinte, a maioria dos adultos desenvolve hipertensão ao longo da vida (6).
Resistência à Insulina (RI): Várias linhas de evidências sugerem que a RI pode contribuir diretamente para o desenvolvimento da hipertensão (2). A tolerância à glicose e a hipertensão arterial são fortemente associadas, mesmo nos níveis mais modestos de ambas as condições, e essa associação é independente de idade, obesidade e uso de medicamento anti-hipertensivo (6). Os efeitos da insulina sobre a pressão arterial ocorrem devido ao aumento da retenção renal de sódio, promovendo uma retenção de líquidos (6). A infusão de insulina aumenta a frequência cardíaca e a atividade do sistema nervoso simpático que, por sua vez, aumenta a contratilidade miocárdica e o tônus vascular, além de promover retenção de sal via secreção de renina (6). Por outro lado, a insulina intravenosa também pode causar vasodilatação periférica, embora na DM esse efeito seja enfraquecido (6). Se a RI e a hiperinsulinemia contribuem diretamente para a hipertensão, espera-se que as intervenções que melhorem a sensibilidade à insulina melhorem a pressão arterial (6). As intervenções no estilo de vida, especificamente a perda de peso e o exercício aeróbio, diminuem a RI e melhoram a pressão arterial, bem como todas as outras características da síndrome metabólica (6). No entanto, fármacos que melhoram a ação da insulina, como a metformina, aparentemente não melhoram a pressão arterial, sendo difícil determinar se os potenciais benefícios para a pressão arterial são obscurecidos por seus efeitos colaterais (6).
Microbiota Intestinal: Observou-se que bactérias produtoras de acetato podem ser consideradas intervenções protetoras no tratamento de hipertensão, hipertrofia cardíaca e no desenvolvimento de fibroses (4).

Complicações da Hipertensão

Doenças Cardiovasculares: O aumento da pressão gera lesão nas células endoteliais dos vasos, o que favorece a penetração do LDL, com maior chance de modificação e formação da placa de ateroma.
Insuficiência Cardíaca (IC): Na maioria dos casos de hipertensão, ocorre um aumento da resistência periférica que força o ventrículo esquerdo do coração a aumentar seu esforço para bombear o sangue através do sistema. Com o tempo, pode ocorrer o bloqueio ventricular esquerdo e, eventualmente, a IC (5).

Diagnóstico e Classificação

Indicação de Rastreio

É indicada a aferição da pressão nos dois membros, em todos os contatos médicos em pacientes acima de 18 anos (18).

Classificação da Pressão Arterial (medida casual no consultório, >18 anos)

Ótima: 120/80 mmHg (1)
Pré-Hipertensão: 120−139/80−89 mmHg (5)
Hipertensão Estágio 1: 140−159/90−99 mmHg (1, 2)
Hipertensão Estágio 2: 160−179/100−109 mmHg (1)
Hipertensão Estágio 3: >180/>110 mmHg (1)
Hipertensão Sistólica Isolada: >140/<90 mmHg (1)

Nota: Quando as pressões sistólica e diastólica se situam em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para a classificação da pressão arterial (1).

Objetivo e Tratamento da Hipertensão

O tratamento da hipertensão arterial compreende duas abordagens principais: farmacológica, com o uso de drogas anti-hipertensivas, e modificações de estilo de vida que favoreçam a redução da pressão arterial (1). Existem boas evidências mostrando que os fármacos anti-hipertensivos comuns, combinados com o estilo de vida, não somente prolongam a vida e reduzem a pressão, mas também reduzem o risco adicional de eventos cardíacos e, em especial, AVE associado com a hipertensão (7).

Tratamento Médico Farmacológico

Duas classes gerais de fármacos são utilizadas para o tratamento da hipertensão: fármacos vasodilatadores e fármacos natriuréticos ou diuréticos (17).

Os fármacos vasodilatadores, em geral, agem de uma das seguintes maneiras:

Inibição de sinais nervosos simpáticos para os rins ou bloqueio da ação da substância transmissora simpática na vasculatura renal e túbulos renais (17).
Relaxamento direto dos músculos lisos da musculatura renal (17).
Bloqueio da ação do sistema renina-angiotensina-aldosterona na vasculatura do sistema renal (17).

Já os fármacos que reduzem a reabsorção de sal e de água pelos túbulos renais incluem aqueles que, em particular, bloqueiam o transporte ativo de sódio através da parede tubular; esse bloqueio, por sua vez, impede a reabsorção de água (17).

O tratamento padrão para a hipertensão inclui diuréticos e β-bloqueadores, embora outros fármacos (inibidores da ECA, bloqueadores alfa-receptores e antagonistas do cálcio) sejam igualmente eficazes (5).

Uma estratégia racional é iniciar o tratamento com um Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) ou com um Bloqueador do Receptor de Angiotensina (BRA) em pacientes que provavelmente têm a renina plasmática normal ou aumentada (ex: pessoas jovens e brancas) e com um diurético tiazídico ou um antagonista do cálcio nos mais idosos e em pessoas de origem africana (que têm mais probabilidade de apresentar uma renina plasmática baixa) (7).

Se o alvo da pressão não for atingido, mas o fármaco for bem tolerado, poderá ser acrescentado um fármaco de outro grupo (7).

Notas:

Não é interessante aumentar a dose de qualquer fármaco excessivamente, pois isso costuma causar efeitos adversos e ativar mecanismos de controle homeostático (7).
Todos esses fármacos podem afetar o estado nutricional (5).

Classes de Fármacos Anti-Hipertensivos

Diuréticos: Reduzem a pressão arterial promovendo a depleção de volume e a perda de sódio (5). Exemplos: Hidroclorotiazida, Clortalidona, Indapamida.
Bloqueadores do Receptor de Angiotensina (BRA): Antagonizam a ação da angiotensina II pelo bloqueio de seus receptores. Exemplos: Losartana, Valsartana, Olmesartana, Telmisartana.
Bloqueadores do Canal de Cálcio (BCC): Dificultam a contração muscular dos vasos, gerando vasodilatação. Exemplos: Anlodipino, Felodipino, Nifedipino, Lacidipino, Nitrendipino.
Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA): Reduzem a angiotensina II. Exemplos: Captopril, Enalapril, Benazeprila, Lisinoprila.
Beta-bloqueadores (BB): Diminuem o débito cardíaco, a renina, a readaptação dos barorreceptores e as catecolaminas. Exemplos: Propranolol, Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol.

Terapia Nutricional e Modificações no Estilo de Vida

As modificações de estilo de vida são um pilar fundamental no manejo da HAS.

Controle do Peso e Atividade Física

Controle do peso: Praticamente todos os ensaios clínicos que estudam a redução de peso e a pressão arterial apoiam a eficácia da perda de peso na redução da pressão (5). De forma geral, antes mesmo do peso ideal ser alcançado, já ocorre uma redução da pressão arterial (6).
Prática de atividade física: Essencial para o controle da pressão arterial e saúde cardiovascular.

Sódio

Diversas evidências apoiam a redução da pressão arterial e a diminuição do risco cardiovascular com a diminuição do sódio na dieta (5). As menores pressões sanguíneas foram obtidas por aqueles que ingeriram o menor nível de sódio na dieta DASH (5). Quanto menor o sódio, menor a pressão arterial (5, 6). Estudos rigorosamente controlados da curva dose-resposta fornecem as evidências mais convincentes dos efeitos do consumo de sódio sobre a pressão arterial (6). Cada um desses ensaios testou três ou mais níveis de ingestão de sódio, e cada um constatou relações dose-resposta estatisticamente significativas, diretas ou progressivas (6). As atuais diretrizes dietéticas recomendam limitar a ingestão de sódio a, no máximo, 1500 mg/dia (5). A necessidade diária de sódio é de 500 mg (cerca de 1,2 g de sal), sendo a quantidade máxima saudável de sódio para ingestão 2000 mg (aprox. 5 g de sal).

Potássio

O aumento no consumo de potássio está normalmente associado a pressões sanguíneas menores, muitas vezes de forma dose-dependente (5, 6). Três meta-análises constataram uma relação inversa significativa entre a ingestão de potássio e a pressão arterial em pacientes hipertensos (6). Observou-se que um aumento na ingestão de potássio traz efeitos benéficos independente do nível absoluto de ingestão, tendo sido observado benefícios tanto em um contexto de baixa ingestão quanto em um contexto com uma ingestão bem mais elevada (6). A melhor maneira de aumentar a ingestão de potássio é consumir mais frutas e legumes (6). O IOM recomenda a ingestão de 4,7 g/dia (120 mmol/dia) de potássio, apesar de isso não ser um consenso, pensando na redução da pressão arterial (6).

Cálcio

Mecanicamente, uma baixa ingestão de cálcio aumenta a concentração de cálcio intracelular. Por sua vez, essa alta concentração aumenta os níveis de 1,25-vitamina D3 e hormônio da paratireoide, causando influxo de cálcio às células musculares lisas vasculares e maior resistência vascular (5). Uma meta-análise mostrou haver uma relação inversa entre a ingestão alimentar de cálcio e a pressão arterial (6). Especula-se que o nível de ingestão de cálcio possa afetar a resposta pressórica ao sódio, conforme evidenciado por alguns pequenos ensaios que demonstraram que a suplementação de cálcio atenuava os efeitos da alta ingestão de sódio sobre a pressão arterial (6). No entanto, as evidências são insuficientes para recomendar a suplementação de cálcio para reduzir a pressão arterial (6). É importante aumentar o consumo de cálcio através da dieta.

Magnésio

O magnésio é um potente inibidor da contração do músculo liso vascular, atuando como um vasodilatador na regulação da pressão arterial (5). No entanto, as evidências que apontam o magnésio como fator determinante da PA são inconclusivas (6). Encoraja-se o uso de alimentos integrais fontes de magnésio ao invés de doses suplementares (5). É essencial aumentar o consumo de magnésio pela alimentação.

Vitamina D

A vitamina D pode auxiliar na redução da PAS e PAD via supressão da expressão da renina e proliferação das células do músculo liso vascular (5). É importante adequar os níveis de Vitamina D (entre 30−60 ng/mL).

Bebidas Alcoólicas

O consumo excessivo de bebidas alcoólicas é responsável por 5-7% da hipertensão arterial sistêmica (5). Já foi comprovada a existência de uma relação direta dose-resposta entre o consumo de álcool e a pressão arterial, especialmente no contexto de mais de dois drinques alcoólicos por dia (6). É crucial limitar o consumo de bebidas alcoólicas.

Ômega-3

A suplementação com altas doses de óleo de peixe (média de 3,7 g/dia) pode propiciar uma modesta redução da PAS e PAD, especialmente nos idosos (5). Em doses altas, pode ocorrer a redução da PAS e PAD pelo aumento da resposta vasodilatadora endotélio-dependente, podendo também aumentar a biodisponibilidade de óxido nítrico (NO) na parede vascular (5). O efeito parece depender da dose, visto que reduções da PA ocorrem com doses relativamente altas de óleo de peixe, ou seja, 3 g/dia ou mais (6). A suplementação de ômega-3 pode ser útil.

Fitoterápicos e Alimentos Funcionais

Alho (Allium sativum): Pode reduzir a pressão via vasodilatação resultante da ativação dos canais de potássio, bloqueando os canais de cálcio, e também pode ser decorrente da ativação de NOS (óxido nítrico sintase) (5). Ele inibe a ECA, diminui a sensibilidade às catecolaminas, inibe a PGE2 e NFkB, inibe o canal de Na epitelial (diminui vasoconstrição) (16). Além disso, estimula os eritrócitos a produzir sulfeto de hidrogênio, que atua como uma molécula sinalizadora, abrindo canais K-ATP nas células musculares e, assim, induzindo despolarização e dilatação dos vasos sanguíneos (16). Um estudo utilizou 400 mg de Allium sativum (ESP 1,5 mg alicina) por 15 semanas e observou melhora da pressão sistólica e diastólica, e também da PCR-ultrassensível (8). Uma meta-análise concluiu que a suplementação com A. sativum tem efeito hipotensor em doses entre 600−900 mg/dia do pó de alho (3,6−5,5 mg de alicina) (10). No entanto, ainda não existem protocolos recomendando seu uso na hipertensão (3).
Cebola (Allium cepa): Um estudo avaliou o uso do pó do extrato alcoólico da casca da cebola, padronizada em 41,25% de quercetina, sendo oferecidos 3 cápsulas ao dia, cada cápsula com 132 mg (54 mg de quercetina). Observou-se uma redução da pressão sistólica (9). O pó da casca da cebola é responsável pelo maior aumento dos compostos bioativos no sangue (10). A quercetina (principal composto da cebola) é lipossolúvel.
Canela: A canela conseguiu reduzir a pressão arterial quando consumida no longo prazo em doses baixas (<2 g/dia) (2). A recomendação é de 0,5−1 colher de chá por dia, no máximo.
Cúrcuma (Curcuma longa): Na hipertensão, a cúrcuma age aumentando a produção de óxido nítrico, inibindo o influxo extracelular de cálcio, inibindo a mobilização de Ca dos estoques intracelulares e inibindo a PKC. Um estudo suplementando 2000 mg/dia por 12 semanas encontrou melhora da dilatação do vaso com o fluxo sanguíneo, gerando uma diminuição da pressão arterial. Além disso, foi encontrada uma melhora da dilatação do vaso dependente de óxido nítrico, além da redução do estresse oxidativo. Na hipertensão, pelos seus efeitos sinérgicos na hipotensão, é mais interessante associar a cúrcuma ao cominho, ao invés da pimenta-preta, que geralmente é utilizada para aumentar sua biodisponibilidade.
- Prescrição: Parte utilizada: raiz; extrato seco padronizado (95% de curcuminoides): 500−2000 mg/dia. Oferecer junto à refeição com gordura, incluindo o cominho ou a pimenta-preta. Toxicidade: 6 g/dia por 4−7 semanas.
Cominho preto (Nigella sativa): Em ratos, observou-se que uma dieta com cominho preto conseguiu diminuir a vasoconstrição (14).
Hibisco (Hibiscus sabdariffa): Os mecanismos de ação do hibisco são: efeito vasodilatador; inibição da ECA; redução da viscosidade sanguínea; efeito antioxidante; efeito diurético. Geralmente, usa-se 1,25−10 g/dia (infusão) por pelo menos 3 semanas. Um estudo avaliou a utilização de 1,25 g/240mL de água 3 vezes ao dia e encontrou a redução da pressão sistólica, com tendência de redução da pressão diastólica (11).
Açafrão-verdadeiro (Crocus sativus): Os principais mecanismos na hipertensão são: bloqueio dos canais de Ca; regulação dos receptores de GABA; aumento da atividade da NOS; inibição da angiotensina II; efeito diurético. Um estudo avaliou doses altas de açafrão, 400 mg, e observou um efeito hipotensor, porém doses menores, de 200 mg, já não apresentaram esses efeitos. No entanto, esse estudo foi em indivíduos saudáveis (12). Outro estudo avaliou 100 mg de Crocus sativus em pó por 12 semanas, encontrando diminuição da pressão sistólica e diastólica, e sem alteração de função renal e enzimas hepáticas (13).
- Prescrição: Parte utilizada: flor; extrato seco padronizado (0,2 ou 0,3% de safranal): 100−400 mg/dia.
Semente de Uva (Vitis vinifera): Um estudo em ratos mostrou uma diminuição da pressão arterial com o uso da semente. Acredita-se que a semente de uva age pelo aumento da produção de óxido nítrico, juntamente com uma melhora da inflamação. Observou-se que doses menores que 800 mg, por pelo menos 8 semanas, são eficazes.
- Prescrição: Extrato seco padronizado (90% proantocianidina): 150−800 mg/dia, geralmente 2x de até 250 mg/dia. Pó da semente de uva: 1 colher de sopa (20 g).
Valeriana (Valeriana officinalis): A valeriana é indicada para quadros de hipertensão acompanhada de quadros ansiosos (3). No entanto, é necessário cuidado em pacientes que utilizam anti-hipertensivos, pois podem provocar hipotensão (3).
Melissa (Melissa officinalis): Apresenta modulação dos processos inflamatórios, diminuição do ritmo cardíaco e efeito vasorelaxante (tanto via NO, quanto via inibição de canais de Ca, ou pela angiogênese). Em um estudo in vitro, o extrato alcoólico da melissa foi capaz de reduzir a enzima que degrada o GABA, e com o aumento do GABA há uma tendência de relaxamento e diminuição da superatividade simpática (15).
- Prescrição: Parte utilizada: folhas – infusão com 1 colher de sopa/xícara 3 vezes ao dia; extrato seco padronizado (2% ácido rosmarínico): 500 mg, 2 vezes ao dia.

Recomendações Alimentares Gerais

Incluir mais frutas, verduras e oleaginosas na dieta.

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