Doenças Inflamatórias Intestinais (DII): Aspectos Fisiopatológicos, Diagnóstico e Manejo Terapêutico

Introdução

As Doenças Inflamatórias Intestinais (DII), que englobam a Doença de Crohn (DC) e a Retocolite Ulcerativa (RCU), são distúrbios crônicos e incuráveis, caracterizados por inflamação descontrolada do trato gastrointestinal. Sua etiologia é multifatorial, envolvendo complexas interações genéticas, imunológicas e ambientais. Este documento técnico visa abordar os principais aspectos fisiopatológicos, métodos diagnósticos e as diversas estratégias de manejo clínico e nutricional para profissionais de saúde.

Fisiopatologia das Doenças Inflamatórias Intestinais

A DC e a RCU são condições onde há uma perda da tolerância à microbiota intestinal normal (5). Em indivíduos saudáveis, existe uma homeostase entre a microbiota, as células epiteliais intestinais (CEIs) e as células imunes (6). No entanto, em pessoas geneticamente suscetíveis, a interação com fatores ambientais pode romper essa homeostase ao longo da vida, culminando em um estado de inflamação crônica e descontrolada (6).

A perda de tolerância à microbiota pode derivar de três fatores principais:

Uma mutação genética que codifica a suscetibilidade.
Um gatilho que desencadeia a inflamação.
O colapso da tolerância à microbiota (5).

Animal studies have shown that germ-free animals susceptible to DII remain free of inflammation until exposed to bacteria (5). A disbiose, caracterizada por alterações quantitativas e qualitativas na microbiota intestinal, é um ponto chave na DII, com aumento de bactérias anaeróbias e redução de Bifidobacterium e Lactobacillus (4). Observa-se um “tripé” fisiopatológico: inflamação, disbiose e estresse oxidativo. Na RCU, as bactérias Roseburia hominis e Faecalibacterium prausnitzii são apontadas como definidoras da disbiose (2).

Alterações na Barreira e Permeabilidade Intestinal

Nas DII, ocorre uma redução do efeito de barreira intestinal, com diminuição de defensina, mucina, substância secretagoga MMS-68 e alterações do fator Trefoil e do fator de crescimento transformador β (TGF-β), além de possíveis modificações no citoesqueleto (4). Há também uma diminuição do butirato e um aumento da permeabilidade intestinal (4). Em pacientes com DC, a permeabilidade intestinal pode estar aumentada em 30-65%, o que está relacionado com a atividade da doença e pode predizer recidivas (3).

Alterações na Imunidade Inata e Adaptativa

A redução da atividade do sistema imune inato na DC pode levar a uma hiperestimulação do sistema imune adaptativo (4). Nas DII, observa-se uma redução da apoptose de células T da lâmina própria, prolongando sua ação imunológica/inflamatória, particularmente na DC (4). As DII são uma complexa inter-relação entre células do sistema imune e não imune, onde citocinas como o fator de necrose tumoral (TNF), interferon e linfocinas desempenham papel crucial na ativação, modulação e inibição da resposta imune intestinal (4).

Fatores de Risco e Epidemiologia

Os fatores de risco para DII incluem:

Genética: DII são mais comuns em parentes de primeiro grau (4).
Fatores ambientais: Status social e geográfico, tabagismo e hábitos alimentares (3).
Dieta ocidental: Estudos associam o aumento da incidência de DC ao consumo de gordura total, gordura saturada, proteína animal e alterações na proporção ômega-6/ômega-3 (5). Açúcares refinados, alimentos gordurosos e fast foods aumentam o risco de DC e RCU, enquanto vegetais conferem proteção contra a RCU (5).
Xenobióticos: Aditivos e conservantes em alimentos industrializados, como nanopartículas de óxido de titânio, alumínio e silicone, são considerados antígenos alimentares com potencial inflamatório (4).
O apêndice tem sido sugerido como um mecanismo de recolonização intestinal pós-diarreias ou “limpezas” intestinais. Indivíduos apendicectomizados apresentam risco aumentado para o desenvolvimento da Doença de Crohn em até 4 anos, devido a uma maior facilidade para ocorrer a disbiose.

A prevalência de DII é maior em indivíduos jovens, com pico de incidência entre 20 e 40 anos (3). A DC atinge a população feminina em maior escala (3). A incidência de casos tem aumentado nas últimas décadas para ambas as doenças, não apenas devido à melhoria diagnóstica (4).

Aspectos Clínicos e Diagnóstico

Manifestações Clínicas

Embora a DC e a RCU sejam condições crônicas e incuráveis, elas se diferenciam pelas regiões acometidas e pelo tipo de lesão inflamatória (3, 4).

Doença de Crohn (DC)

A DC pode afetar qualquer parte do trato digestório, da boca ao ânus, embora o íleo terminal seja a localização mais comum (3, 4). Caracteriza-se por envolvimento segmentar e assimétrico (lesões salteadas), com tendência à recorrência mesmo após ressecções cirúrgicas (3). As manifestações clínicas dependem da localização e do comportamento da doença (inflamatório, estenosante ou penetrante/fistulante) (3, 4). Fístulas perianais são complicações comuns na DC (3). Manifestações extraintestinais podem ocorrer em articulações, pele, olhos, pulmões e vias hepatobiliares (3).

Os sintomas comuns da DC incluem:

Dor abdominal, frequentemente no quadrante inferior direito (4).
Cólicas em hipogástrio, precedendo e/ou parcialmente aliviadas pelas evacuações (4).
Dor difusa associada a distensão abdominal, náuseas e vômitos, sugerindo oclusão ou suboclusão intestinal (4).
Diarreia crônica (4).
Mal-estar, anorexia, emagrecimento, febre (4).
Fístulas, artralgias, artrite periférica aguda (4).
Manifestações cutâneas como eritema nodoso, pioderma gangrenoso, síndrome de Sweet (4).
Colelitíase e colangite esclerosante primária (4).

Retocolite Ulcerativa (RCU)

A RCU é uma inflamação da mucosa do cólon e do reto, causando lesões erosivas e sangramento intestinal (3, 4). É classificada pela extensão da inflamação (doença distal/proctite, doença mais extensa/pancolite, RCU do hemicólon esquerdo), evolução clínica (crônica contínua, crônica intermitente ou aguda fulminante) e gravidade do surto agudo (leve, moderada e grave) (3). Manifesta-se tipicamente com diarreia e hematoquezia (sangue vermelho vivo nas fezes), com início súbito ou gradual (3). A colangite esclerosante primária é a manifestação extraintestinal mais comum em portadores de RCU (4).

Característica	Doença de Crohn (DC)	Retocolite Ulcerativa (RCU)
Dor	Frequente	Ocasional
Sangue nas fezes	Raro	Frequente
Tipo de lesão	Segmentares	Contínuas
Úlceras	Profundas	Superficiais
Atrofia da mucosa	Ausente	Atrófica
Envolvimento do cólon	Distal	Proximal
Lesões perianais	Comuns	Raras
Fístulas	Comuns	Raras
Estenose	Comum	Rara
Presença de granuloma	Frequente	Ausente

Tabela 1: Comparativo entre Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa (3).

Diagnóstico e Acompanhamento Clínico

O diagnóstico das DII é estabelecido por uma combinação de avaliação clínica e investigações baseadas em exames bioquímicos, endoscópicos, histopatológicos, radiológicos ou de medicina nuclear (3, 4). O exame de calprotectina fecal é crucial para diferenciar DII da síndrome do intestino irritável (1).

Para o acompanhamento da atividade inflamatória, especialmente na DC, são utilizados:

Índices clínicos: O índice de atividade da Doença de Crohn é o mais comum (3).
Biomarcadores: A Proteína C Reativa (PCR) e a calprotectina fecal são marcadores sensíveis, simples e não invasivos (3). A calprotectina indica inflamação intestinal, sendo uma consequência direta da desgranulação de neutrófilos em resposta à lesão da mucosa (1).

Implicações Nutricionais e Deficiências

As DII, especialmente a DC, geram importantes implicações nutricionais, sendo a desnutrição uma ocorrência comum (3, 4). Fatores contribuintes incluem:

Associação da alimentação com dor abdominal e diarreia, levando à diminuição do consumo ou seleção inadequada de alimentos (3).
Insuficiência calórica e má distribuição de macronutrientes (3).
Deficiências em micronutrientes, devido à ingestão inadequada, aumento das necessidades, aumento das perdas gastrointestinais, má absorção e interação fármaco-nutriente (3, 4).

Deficiências Gerais	Prevalência (%)
Perda de peso	65-75
Perda entérica de proteína	40-65
Balanço nitrogenado negativo	40-65
Hipoalbuminemia	25-65
Anemia	50-75
Baixa de ferro	25-70
Baixa de B9 (folato)	45-60
Baixa de B12	10-60

Tabela 2: Prevalência de deficiências gerais em DII (4).

Deficiência de Minerais	Prevalência (%)
Zinco	25-50
Magnésio	15-30
Cálcio	15-25
Potássio	5-20
Selênio	5-15

Tabela 3: Prevalência de deficiências de minerais em DII (4).

Deficiência de Vitaminas	Prevalência (%)
Vitamina D	30-65
Vitamina B1	5-30
Vitamina C	10-30
Vitamina K	10-25

Tabela 4: Prevalência de deficiências de vitaminas em DII (4).

Deficiências de micronutrientes são mais comuns na DC do que na RCU e na fase ativa da doença (3). As deficiências mais prevalentes são de vitaminas D, B12, ácido fólico, ferro, zinco, selênio, magnésio e cálcio (3).

A anemia é a complicação mais frequente, geralmente ferropriva, seguida pela anemia da doença crônica (3). Perdas sanguíneas crônicas, ingestão inadequada e deficiências de ferro, B12 e ácido fólico são as principais causas (3). A deficiência de ferro é mais comum na RCU, enquanto as de B12 e B9 são mais comuns na DC (5).

A deficiência de B12 e ácido fólico também pode levar à hiper-homocisteinemia, associada a eventos de trombose e tromboembolismo em pacientes com DII (3).

Osteopenia e Osteoporose

Pacientes com DII apresentam um risco aumentado de fraturas em até 40% em comparação com a população geral (3, 4). Fatores que contribuem incluem o uso de corticosteroides (que interfere na densidade mineral óssea) e o próprio processo inflamatório da DII (3, 4). A suplementação de vitamina D e cálcio é recomendada quando corticosteroides são usados por mais de 12 semanas (3).

Tratamento e Manejo Clínico

Não existe um tratamento padrão para DC e RCU (4). O objetivo principal é diminuir o processo inflamatório para atingir a remissão clínica e endoscópica, evitando a progressão das doenças e a necessidade de ressecções cirúrgicas (3).

Tratamento Médico Farmacológico

O tratamento farmacológico geralmente envolve o uso de:

Corticosteroides: Para controle da inflamação aguda (3).
Imunomoduladores: Para manutenção da remissão (3).
Imunobiológicos: Como os anti-TNF-α e inibidores de interleucinas 12 e 23, que atuam modulando a resposta imune (3).

Conduta Clínica Geral

Hidratação adequada: Essencial para pacientes com diarreia crônica.
Evitar cafeína e álcool: Podem agravar os sintomas.
Evitar excesso de gordura: Dietas ricas em gordura podem ser mal toleradas.
Refeições menores e mais frequentes: Tendem a ser mais bem toleradas.
Manejo da ingestão de fibras: Pode ser necessário diminuir a ingestão de fibras durante as crises para reduzir sintomas.

Terapia Nutricional

Necessidades Calórico-Proteicas

Não há consenso sobre as necessidades calórico-proteicas, que podem variar de 25-45 kcal/kg, com oferta de proteínas entre 1,2-1,5 g/kg de peso ou peso ideal (4). Alguns estudos indicam aumento do gasto energético de repouso (GER) em pacientes com DC ativa (índice de atividade > 200) e relação entre o gasto energético e proteínas de fase aguda (PCR e mucoproteínas séricas) (4). Contudo, outros estudos demonstram que, na ausência de sepse ou febre, o gasto energético basal em portadores de DII não desnutridos permanece o mesmo (4).

Fase Aguda / Crises

Durante as fases ativas da DII, é recomendada uma dieta restritiva para reduzir os sintomas. A dieta deve ser hipercalórica, hiperproteica, hipogordurosa e normoglicídica (4). Deve-se dar preferência a maltodextrinas e polímeros lineares de glicose (açúcares complexos) (4). Leite e derivados, bem como excesso de sacarose e fibras, devem ser evitados devido ao risco de fermentação e piora da diarreia (4). A dieta deve ser fracionada (4). À medida que o paciente melhora, a dieta normal, bem balanceada e saudável, sem grandes restrições, deve ser reintroduzida (4).

Teste de Intolerâncias Alimentares

Recomenda-se testar intolerâncias alimentares e consumir apenas alimentos bem tolerados. Não há necessidade de restringir alimentos tolerados, como fontes de lactose ou glúten.

Dieta Low FODMAPs

Em pacientes com DC em remissão, a restrição de FODMAPs por um período limitado demonstrou melhora significativa nos sintomas (3). A dieta Low FODMAPs é uma estratégia válida para a DC.

Prebióticos / Probióticos

Apesar de estudos sobre a efetividade de pré/probióticos a longo prazo ainda serem limitados (2), evidências sugerem que probióticos podem induzir a remissão na RCU (3). O VSL#3 (Visbiome), por exemplo, demonstrou aumentar as taxas de remissão em pacientes com RCU ativa, com corroboração em outros estudos (2, 3). A Escherichia coli Nissle 1917 também é utilizada na manutenção da remissão da RCU (2). Prebióticos e probióticos influenciam o equilíbrio da microbiota, contribuindo para a imunomodulação intestinal e auxiliando na terapia medicamentosa (3).

Estudos com Frutooligossacarídeos (FOS) mostraram aumento de bifidobactérias, inibição do NF-kB e redução da atividade da doença em modelos animais, e em humanos, 15g de FOS/dia em pacientes com DC moderada resultaram em aumento de Bifidobacteria fecal e IL-10 intestinal, com redução da atividade da DC (3). No entanto, alguns estudos não encontraram benefícios e observaram aumento de sintomas gastrointestinais, reforçando a tese de que carboidratos fermentáveis podem agravar sintomas da DC (3).

Fibras solúveis, como a inulina e a aveia (que fermenta em Ácidos Graxos de Cadeia Curta – AGCC), mostraram-se promissoras na remissão da RCU (4, 5). A fibra derivada de Plantago ovata (psyllium) foi tão eficaz quanto a mesalamina na remissão da RCU, possivelmente pela maior produção de butirato no cólon (4). O uso de prebióticos deve ser gradual: iniciar com 2g por 5 dias, aumentando para 5g e assim sucessivamente.

Vitaminas e Minerais

Vitamina B12: A deficiência é comum na DC, especialmente em casos de inflamação ou ressecção cirúrgica do íleo terminal, que prejudica sua absorção (3, 5). Suplementação profilática pode ser necessária (3).
Vitamina B9 (Ácido Fólico): A deficiência é mais comum na DC (5).
Vitamina D e Cálcio: A má absorção de sais biliares na DII afeta a absorção de vitaminas lipossolúveis, como a vitamina D (3). Baixas concentrações de vitamina D estão associadas a aumento da atividade da DII e da inflamação (3). A suplementação exógena de vitamina D melhorou a colite em modelos animais (3). Em humanos, altas concentrações de vitamina D podem estar associadas a menor incidência de DC, mas não de RCU (3). A normalização dos níveis de vitamina D foi associada a menor risco de cirurgia na DC (3). A deficiência de vitamina D e cálcio contribui para osteopenia e osteoporose na DII (3).
Zinco e Magnésio: A deficiência desses minerais varia entre 15-40% para zinco e 14-33% para magnésio, associada a perdas excessivas por diarreia crônica, fístulas ou intestino curto (3).
Ferro: A deficiência de ferro é a principal causa de anemia (3, 5). A maioria dos pacientes não tolera a suplementação oral, podendo ser necessária administração parenteral ou intramuscular (3).

Glutamina

Embora a glutamina seja crucial para a mucosa intestinal e pacientes com DC ativa apresentem baixas concentrações plasmáticas devido ao aumento de sua utilização (3), a suplementação é controversa. Estudos em humanos são limitados e não demonstraram benefício clínico ou laboratorial consistente, necessitando de mais pesquisas (3).

Ômega-3

Ácidos graxos ômega-3 (EPA e DHA) têm capacidade de modular a resposta pró-inflamatória, competindo com o ácido araquidônico (ômega-6) e diminuindo citocinas pró-inflamatórias (3, 4). Alguns estudos confirmaram a redução de citocinas pró-inflamatórias com a suplementação (3). Sua eficácia pode ser maior para doenças colônicas (3). Um estudo significativo apontou efeito poupador de corticosteroide em indivíduos com RCU, mas não diminuição da taxa de recidiva (3). No entanto, os dados clínicos ainda são controversos, especialmente na DC, e insuficientes para uma recomendação generalizada na prática clínica (3).

Ácidos Graxos de Cadeia Curta (AGCC)

A diminuição da ingestão de fibras, comum na fase ativa da DII, pode afetar negativamente a microbiota e a produção de AGCC (ácido acético, propiônico e butírico) (3). AGCC possuem efeitos imunorregulatórios, inibindo a expressão de NF-kB e reduzindo citocinas pró-inflamatórias. O butirato é a principal fonte de energia para os colonócitos e ajuda a manter a integridade intestinal (3). Mais estudos são necessários para determinar seu efeito benéfico nas DII (3).

Cúrcuma

Devido ao seu potencial anti-inflamatório, a curcumina tem sido considerada para pacientes com DII (3). Estudos em pacientes com RCU leve a moderada apresentaram resultados mistos, mas alguns mostraram correlação entre o uso de curcumina e a redução da atividade clínica da doença e manutenção da remissão (3). Mais pesquisas são necessárias para determinar doses eficazes e seguras (3).

Glúten

Indivíduos com DII podem apresentar anticorpos aumentados para antígenos alimentares, que podem desencadear reações imunológicas (3). A retirada do glúten pode ser benéfica em alguns pacientes, pois o glúten pode ser um desses antígenos (3). A prevalência de doença celíaca em pacientes com DII é 5 a 10 vezes maior que na população geral, e muitos podem ter sensibilidade não celíaca ao glúten, com sintomas intestinais similares à Síndrome do Intestino Irritável (SII) (3). Além disso, o trigo contém frutanos, carboidratos de cadeia curta que podem ser mal absorvidos e agravar os sintomas (3).

Extrato de Boswellia serrata

Apesar de suas propriedades anti-inflamatórias atribuídas ao ácido boswélico, estudos com Boswellia serrata não encontraram diferenças significativas em seu uso, ou foram muito curtos para avaliar a remissão da RCU (3).

Referências Bibliográficas

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