Vitamina C (Ácido Ascórbico): Fisiologia, Recomendações e Implicações Clínicas

Introdução

A vitamina C, ou ácido ascórbico, é um micronutriente hidrossolúvel essencial para a saúde humana, uma vez que os seres humanos não são capazes de sintetizá-la endogenamente. Sua importância se estende desde a prevenção do escorbuto até o auxílio em processos redox, absorção de ferro e suporte a diversas funções fisiológicas.

Recomendações Nutricionais e Fontes

A ingestão diária recomendada (RDA) de vitamina C varia conforme a idade, sexo e estado fisiológico:

Homens (>18 anos): 90 mg/dia (5)
Mulheres (>18 anos): 75 mg/dia (5)
Gestantes (>18 anos): 85 mg/dia (7)
Lactantes (>18 anos): 120 mg/dia (7)
O UL para adultos é de 2.000 mg de suplementos dietéticos e alimentos. (9)

Para tabagistas, recomenda-se uma adição de 35 mg/dia devido ao maior catabolismo do ascorbato (6, 7).

Fontes Alimentares

A vitamina C é abundantemente encontrada em frutas e vegetais, como laranja, pitanga, brócolis, couve-flor, pimentão, limão, tangerina, acerola, goiaba, tomate, couve, pimenta, mamão e páprica (7). De forma geral, produtos de origem animal contêm pouca vitamina C, e grãos não a possuem (7).

Recomendações de Ingestão

Para prevenir o escorbuto, uma ingestão mínima de 10 mg/dia é suficiente (6). No entanto, o consumo de 100-200 mg/dia é necessário para atingir a saturação dos estoques corporais em indivíduos saudáveis e parece ser adequado para a redução do risco de desenvolvimento de doenças crônicas (6).

Sugere-se que, durante períodos de gestação, lactação, em doenças crônicas e agudas, após cirurgias e em pacientes com queimaduras graves, haja um aumento na necessidade diária (7). A ingestão de aproximadamente 80-100 mg/dia resulta em um aumento na excreção urinária de vitamina não metabolizada, indicando que as reservas teciduais já estão saturadas com essa quantidade. Portanto, é desafiador justificar uma recomendação que exceda a capacidade de armazenamento dos tecidos (7).

A ingestão diária de pequenas quantidades de vitamina C é mais eficiente do que a ingestão única de uma dose maior (6). Recomenda-se o consumo de cinco porções de frutas e vegetais por dia para fornecer doses seguras, capazes de reduzir o estresse oxidativo sem prejudicar as adaptações fisiológicas induzidas pelo treinamento (1).

Absorção, Biodisponibilidade e Metabolismo

O ácido ascórbico é absorvido principalmente na parte superior do intestino delgado (6, 7, 8). Após a ingestão, atinge suas maiores concentrações no córtex suprarrenal, hipófise, cérebro e pâncreas, aproximadamente 120-180 minutos depois (6, 7, 8).

A absorção de vitamina C é um processo ativo que, na membrana da borda em escova da mucosa gastrointestinal, é dependente de sódio, enquanto na membrana basolateral, independe do sódio (7).

A biodisponibilidade da vitamina C aproxima-se de 100% quando administrada em doses baixas a indivíduos com baixas concentrações plasmáticas do nutriente (6). O mecanismo de absorção da vitamina começa a saturar quando a concentração na mucosa excede 6 mmol/L (7).

Com uma ingestão normal de até 100 mg de vitamina C, cerca de 80-95% do ascorbato é absorvido (7). Quando as quantidades aumentam, a absorção diminui proporcionalmente à dose: com 1,5 g, a absorção foi de 50%; com 6 g, cerca de 25%; e com 12 g, aproximadamente 16% (7). Esse excesso de vitamina não absorvido serve de substrato para a microbiota intestinal, o que pode explicar alguns efeitos colaterais, como desconforto gastrointestinal e diarreia (7). Em um estudo de suplementação, verificou-se que 30 mg de vitamina C apresentavam 87% de biodisponibilidade, 500 mg, 63%, e menos de 50% para 1250 mg (6).

A vitamina C é armazenada em quantidades limitadas no fígado e no baço, e pode ser estocada no interior das células por duas vias: transporte direto como ascorbato ou reciclagem do ascorbato (6). Cerca de 70% da vitamina C sanguínea encontra-se no plasma e nos eritrócitos, sendo o restante nos leucócitos, que possuem alta capacidade de concentrar o ascorbato (7). A concentração inicial de vitamina C no organismo influencia significativamente a biodisponibilidade após o consumo, tanto de fontes alimentares quanto sintéticas (6).

Uma ingestão acima de 100 mg/dia satura a capacidade de metabolização da vitamina C, de forma que qualquer quantidade adicional ingerida é excretada na urina (4). No entanto, a vitamina C pode ser utilizada como facilitadora da absorção do ferro inorgânico, o que justifica um consumo maior do que 100 mg/dia em certos contextos (4).

A vitamina C é perdida durante a cocção dos alimentos, principalmente devido à sua solubilidade em água, de modo que o consumo de alimentos crus aumenta sua biodisponibilidade (7). Além disso, o armazenamento de alimentos frescos também pode reduzir a concentração da vitamina (7).

Excreção

A vitamina C é eliminada do organismo pela via urinária na forma de deidroascorbato, cetogulonato, 2-sulfato ascorbato e ácido oxálico (7). Quando consumida em altas doses (2 g/dia), é excretada principalmente como ácido ascórbico (7).

Avaliação Bioquímica do Estado Nutricional de Vitamina C

A concentração plasmática de vitamina C é uma das medidas mais comuns para avaliar as reservas corpóreas, refletindo a ingestão pregressa ou a depleção decorrente de baixa ingestão (7). Embora os dados sobre a concentração de vitamina C nas células circulantes sejam considerados representativos da quantidade presente em outros tecidos (6), as concentrações plasmáticas respondem mais rapidamente à ingestão atual, enquanto as quantidades armazenadas nos leucócitos refletem o conteúdo nos tecidos e o pool corpóreo de forma mais lenta (6, 7).

Por isso, avaliar as concentrações de vitamina C nas células leucocitárias pode ser útil para verificar os estoques teciduais, pois o sangue total e os eritrócitos são indicadores menos sensíveis à deficiência (6, 7). Nos leucócitos, os menores valores são encontrados quase simultaneamente com o aparecimento dos sinais clínicos do escorbuto (7).

Valores de Referência Plasmáticos:

Normais: 30-90 µM (0,5 a 1,6 mg/dL) (6, 7)
Hipovitaminose (Baixa): 23-11 µmol/L (6, 7)
Deficiente: <11 µmol/L (0,18 mg/dL) (6, 7)

A avaliação urinária do ascorbato não possui referências para interpretação das concentrações e, devido à possível oxidação não enzimática do ascorbato com formação de oxalato durante a análise de urina, a excreção urinária basal de ascorbato raramente é utilizada como índice do estado nutricional (7).

Deficiência Nutricional (Escorbuto)

Os sinais de deficiência em indivíduos bem nutridos desenvolvem-se somente após 4 a 6 meses de baixa ingestão, geralmente com doses abaixo de 10 mg/dia (7). Os primeiros sinais incluem equimoses e petéquias, que se tornam mais proeminentes, desenvolvendo hiperceratose folicular, seguida de hemorragia ocular (7).

Outros sinais da deficiência de vitamina C são alterações cutâneas, fragilidade dos capilares sanguíneos, deterioração das gengivas, queda dos dentes e fraturas ósseas, muitos dos quais atribuídos à síntese deficiente de colágeno (4, 6).

Pacientes sob estresse exibem maior propensão à deficiência, pois a vitamina C é utilizada na síntese de hormônios como cortisol e aldosterona. A deficiência de vitamina C já foi observada em pacientes com úlcera péptica ou infecção por H. pylori. Nesses indivíduos, a necessidade para saturar os estoques pode ser até três vezes maior (6).

Diferente de outros micronutrientes, a deficiência de vitamina C está associada a uma doença específica: o escorbuto (7). Esta doença é caracterizada por sangramento nas gengivas, comprometimento da cicatrização de feridas, anemia, fadiga, depressão e, em casos graves, morte (7). Os sintomas geralmente aparecem quando o ascorbato é depletado a ponto das concentrações plasmáticas ficarem abaixo de 0,2 mg/100 mL (7).

A apatia e indisposição geral associadas ao escorbuto podem ser atribuídas ao prejuízo na síntese de catecolaminas, resultado da baixa atividade da dopamina-β-hidroxilase (7). A anemia também está associada ao escorbuto, podendo ser macrocítica (indicativa de deficiência de folato) ou hipocrômica (indicativa de deficiência de ferro) (7). A deficiência de folato ocorre porque as principais fontes de folato também são fontes de ascorbato, enquanto a deficiência de ferro se deve à menor absorção deste, somada à hemorragia característica do escorbuto com considerável perda de sangue (7).

Toxicidade da Vitamina C

Foi demonstrado que doses de vitamina C superiores a 1 g/dia podem causar efeitos colaterais, como diarreia e cólica renal, bem como hiperoxalúria (excreção excessiva de oxalatos na urina) (6). Sugere-se que a ingestão superior a 1 g/dia pode provocar distúrbios gastrointestinais graves (6).

A suplementação de vitamina C em doses elevadas, ou sob certas condições como sobrecarga de ferro, pode levar a efeitos toxicológicos, atuando como pró-oxidante em vez de antioxidante (6). Por isso, a suplementação de vitamina C não é recomendada para pessoas com concentrações elevadas de ferro ou em condições patológicas associadas à sobrecarga desse mineral, como na hemocromatose (6).

A administração de doses elevadas da vitamina C também é contraindicada em casos de hiperoxalúria e em pacientes com insuficiência renal ou submetidos à diálise (6). O oxalato é o produto final do catabolismo do ácido ascórbico e possui um papel significativo na formação de cálculos renais (6). Contudo, o processo de formação de cálculos não é totalmente compreendido, e a concentração de oxalato na urina nem sempre é o principal fator; indivíduos com cálculos renais de oxalato podem ter uma concentração urinária de oxalato menor do que indivíduos sem eles (7).

Há relatos de que a vitamina C pode ter efeito erosivo nos dentes por reduzir o pH oral. Assim, o consumo de vitamina C mastigável ou efervescente deve considerar possíveis danos à saúde bucal (6).

Fisiologia e Funções no Organismo

A forma biologicamente ativa da vitamina C é o ascorbato, que pode ser reversivelmente oxidado, formando semideidroascorbato e radical ascorbato (7). As funções da vitamina C são atribuídas principalmente à sua ação como doadora de elétrons ou agente redutor/antioxidante (6). O ácido ascórbico atua na hidroxilação de várias reações de biossíntese (6).

O ascorbato pode atuar como fator ou cossubstrato para diferentes enzimas (7). A vitamina C atua como cofator na síntese de noradrenalina e dopamina, e na biossíntese do colágeno, por meio da hidroxilação de prolina e lisina (6, 7). A vitamina C também demonstrou aumentar a expressão de genes envolvidos na biossíntese do colágeno em fibroblastos, sendo indispensável para a integridade do tecido conjuntivo e importante no processo de cicatrização (6).

Está envolvida na rota biossintética da carnitina, que é utilizada pela mitocôndria para a transferência de elétrons na síntese de ATP (7). Há estoque de vitamina C na derme e epiderme, reforçando sua ação nesse tecido (6).

A vitamina C é necessária no metabolismo do colesterol, atuando na conversão do colesterol em ácidos biliares, e no metabolismo iônico de minerais (6, 7). Também é essencial para a atividade da hemoproteína citocromo P450 e para a síntese de neurotransmissores (6, 7). Devido às suas qualidades, a vitamina C é considerada essencial à vida, em virtude de suas propriedades antioxidantes (6).

A taxa de utilização do ácido ascórbico pode ser afetada por fatores como concentração, variação na atividade dos transportadores, taxa de reciclagem, eficiência enzimática e presença de condições que possam acelerar a utilização, como o estresse oxidativo (6). Por isso, a utilização acelerada de vitamina C em tabagistas pode ocasionar redução em suas concentrações no organismo (6). Isso também pode ocorrer em casos de doenças como sepse, infarto agudo do miocárdio, diabetes e pancreatite (6).

Sugere-se que existe um limiar plasmático para a excreção urinária do ácido ascórbico e que, abaixo desse limite, não é possível detectar concentrações na urina, sendo os rins os órgãos responsáveis pelo controle rígido das concentrações plasmáticas da vitamina C (6). A meia-vida do ácido ascórbico em indivíduos adultos é de aproximadamente 10 a 20 dias (6).

Vitamina C e Função Antioxidante/Pró-oxidante

O ácido ascórbico pode atuar como antioxidante ou pró-oxidante (6). Sua ação antioxidante se dá por sua capacidade de varrer radicais livres, reagindo com o radical superóxido e um próton para gerar peróxido de hidrogênio, ou com um radical hidroxila para gerar água (7).

No entanto, em altas concentrações, o ascorbato pode ter ação pró-oxidante, reduzindo o oxigênio molecular a superóxido, podendo então ser oxidado a monodeidroascorbato (7). Os elétrons na molécula de vitamina C são capazes de reduzir moléculas de minerais como cobre e ferro, o que resulta na formação de superóxido e peróxido de hidrogênio, e consequentemente de espécies reativas de oxigênio (6). O ácido ascórbico elimina muitos tipos de radicais livres e também regenera a forma reduzida do α-tocoferol (6).

Vitamina C e Exercício Físico

Não há evidências científicas suficientes para recomendar a suplementação com antioxidantes para a prevenção do estresse oxidativo induzido pelo exercício físico (6).

Em indivíduos bem nutridos, a suplementação de vitamina C não parece melhorar o desempenho no exercício, embora alguns dados apoiem uma redução na incidência de infecções do trato respiratório superior após o exercício. A suplementação profilática de 250 a 1000 mg·d⁻¹ reduziu a incidência de resfriados em corredores de maratona, soldados e esquiadores expostos a exercícios físicos intensos ou ambientes frios. (9)

Vitamina C e Sistema Imune

A vitamina C apresenta efeitos benéficos para o sistema imune, estimulando a migração de neutrófilos para áreas de infecção e contribuindo para a fagocitose e morte de patógenos (6). Por sua ação de estímulo à atividade das células imunes, a vitamina C parece atuar na prevenção e no tratamento de doenças respiratórias (incluindo o resfriado comum) e de infecções sistêmicas (6).

Vitamina C e Resfriados

Não há evidências de efeitos significativos da suplementação de vitamina C na prevenção do resfriado (7). No entanto, alguns estudos demonstram uma diminuição do período e da gravidade da doença, bem como a melhora dos sintomas (7). Uma meta-análise mostrou uma redução de 8% na duração da doença em adultos e de 14% em crianças (7).

Vitamina C e Efeitos Neurológicos

A vitamina C atua na defesa antioxidante das células do sistema nervoso e na formação da bainha de mielina (6). Por sua ação antioxidante no sistema nervoso, a relação da vitamina C com processos cognitivos (aprendizado, memória, locomoção), bem como em doenças neurológicas, tem sido investigada (6). A deficiência de vitamina C parece estar relacionada a um pior prognóstico em doenças degenerativas, como Alzheimer, Parkinson, Huntington, esclerose, e em alterações psiquiátricas como depressão, ansiedade e esquizofrenia (6).

Vitamina C e Colágeno

A vitamina C participa da síntese e estabilização do colágeno, sendo fundamental para a saúde da pele, articulações e cicatrização de feridas.

Vitamina C e Absorção do Ferro

O ácido ascórbico auxilia a absorção de ferro, mantendo-o na forma reduzida (Fe²⁺) (6). Nesse sentido, o ácido ascórbico apresenta efeito benéfico na prevenção da anemia ferropriva, uma vez que atua como agente facilitador da absorção do ferro não-heme pelos enterócitos (6).

Vitamina C e Alergia

A vitamina C possui propriedades anti-histamínicas, aumentando a atividade da histaminase e da diamina oxidase (DAO), enzimas que degradam a histamina, o que pode diminuir a resposta alérgica.

Vitamina C e Doenças Cardiovasculares

Embora os dados sejam conflitantes, há evidências que associam alta ingestão de vitamina C e/ou concentrações elevadas no plasma com uma menor mortalidade por doenças cardiovasculares (7). O benefício parece ser maior em indivíduos com concentrações séricas mais baixas (7). Há especulações sobre o mecanismo dessa ação, sugerindo que a vitamina C poderia proteger os lipídios de membranas e os circulantes, diretamente pela interceptação da geração de radicais livres na fase aquosa e, assim, prevenir a oxidação lipídica (7). Em humanos, não há correlação consistente entre a vitamina C e o colesterol sérico total; no entanto, alguns estudos mostram que a vitamina está positivamente correlacionada ao HDL-colesterol (7).

Vitamina C e Câncer

Existe uma tendência em estabelecer uma associação inversa entre a vitamina C e alguns tipos de câncer, principalmente o oral, esofágico e gástrico (7). Contudo, atualmente não há evidências robustas de que a suplementação oral ou intravenosa de ácido ascórbico em pacientes oncológicos potencialize os efeitos antitumorais da quimioterapia ou reduza sua toxicidade (7). O papel da vitamina C no retardo ou prevenção do câncer é apoiado apenas por estudos pré-clínicos (7).

O ácido ascórbico pode ser eficaz na redução do risco de câncer por meio da regulação da produção de IL-18, que desempenha um papel importante no controle de diversas células cancerosas (6). Sugere-se também que o ascorbato possa exercer efeito antitumoral por meio da síntese elevada de colágeno (6). A vitamina C também é capaz de acelerar o metabolismo oxidativo e evitar a utilização de piruvato pela glicólise (6). Essa propriedade ajuda a inibir a proliferação de células tumorais, mas não de células normais. No entanto, a relevância desse sistema para a fisiologia in vivo ainda é incerta (6). Cabe ressaltar que o efeito citotóxico da vitamina C para células cancerígenas é obtido apenas pela sua administração parenteral, e não por via oral (7).

Atualmente, discute-se que o ascorbato farmacológico pode explorar três vulnerabilidades distintas no câncer: desequilíbrio redox, reprogramação epigenética e regulação da detecção de oxigênio (7). Resultados recentes de estudos clínicos ainda não encontraram evidências unânimes quanto aos benefícios do tratamento antioxidante na prevenção ou supressão do câncer. Inclusive, em alguns casos, o tratamento pareceu acelerar a progressão da doença e as metástases em modelos animais (7).

Referências Bibliográficas

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