Anorexia Nervosa: Fisiopatologia, Diagnóstico e Manejo Clínico

A anorexia nervosa (AN) é um transtorno alimentar grave caracterizado por um medo intenso de ganhar peso, imagem corporal distorcida, e comportamentos extremos de restrição alimentar e/ou exercícios físicos excessivos para controlar o peso corporal (6, 7). Pessoas com essa condição limitam severamente a ingestão calórica (6). Embora incomum, pode surgir antes da puberdade ou após os 40 anos, mas tipicamente se manifesta na adolescência ou início da idade adulta, sendo cinco vezes mais comum entre 14 e 19 anos (2, 3, 13). É crucial reconhecer que a AN possui uma das maiores taxas de mortalidade entre os transtornos mentais, incluindo risco de suicídio (8).

Fisiopatologia da Anorexia Nervosa

A AN é uma síndrome de autoinanição que leva a uma perda de pelo menos 85% do peso corporal esperado, acompanhada por um medo constante de engordar e, frequentemente, amenorreia (ausência de 3 ou mais ciclos menstruais) (2, 5). O principal aspecto da síndrome é o medo de engordar, que muitas vezes serve como critério diferencial para outros tipos de anorexia secundárias a doenças clínicas ou psiquiátricas (3).

Pacientes com AN geralmente negam o transtorno e não percebem seus sintomas (3). Relatos sobre consumo alimentar, peso e altura podem ser distorcidos (3). É comum que pacientes enfrentem dificuldades para assimilar e processar novas informações até que a alimentação seja restabelecida (3).

O início da doença frequentemente coincide com um evento de vida estressante (como a transição para a universidade), marcado por uma progressiva restrição dietética (3, 13). O indivíduo passa a viver exclusivamente em função da dieta, da comida, do peso e da forma corporal (3).

Consequências Físicas da Anorexia Nervosa:

A desnutrição grave na AN acarreta diversas consequências físicas e psicológicas:

Composição Corporal: Consumo de massa gorda e proteólise aumentada para fornecer glicose via neoglicogênese (3). A síntese proteica é diminuída, sendo capaz apenas de manter a massa visceral estável (3).
Adaptações Metabólicas: Devido à ingestão alimentar insuficiente, o organismo realiza adaptações para diminuir o gasto energético e manter as funções orgânicas essenciais (3).
Alterações Hormonais: Diminuição de gonadotrofinas e seus fatores de liberação, T3, e secreção de insulina. Aumento de somatotrofina, cortisol livre, glucagon e grelina (3).
Comprometimento de Órgãos e Sistemas: Fraqueza do músculo cardíaco, redução do crescimento, redução dos mecanismos de defesa imunológica e alterações na matriz cerebral (3). A desnutrição perpetua a doença ao alterar o esvaziamento gástrico (tornando-o mais lento) e inibir a alimentação (3).
Pele e Fâneros: Alterações na pele, pelos, unhas e cabelos são comuns (3).
Função Sexual e Reprodutiva: Elevado risco de alterações na função sexual e reprodutiva, podendo levar à amenorreia em mulheres devido à perda de peso e gordura (3).
Distúrbios Ósseos: A osteopenia é uma complicação severa, ocorrendo em cerca de 50% das adolescentes com AN e aumentando o risco para o desenvolvimento de osteoporose (31%) (3). Se ocorrer antes do fim do crescimento, pode levar a atraso no crescimento e baixa estatura (3). É desencadeada por fatores hormonais, baixo peso e alimentação desequilibrada (3). A densitometria óssea é indicada para adolescentes com AN há mais de 12 meses, com IMC inferior a 15 kg/m² e uma ingestão de cálcio inferior a 600 mg/dia (3).
Atraso Psicomotor: Pode gerar atraso no desenvolvimento da marcha (3).

Fatores Contribuintes e Prevalência:

Genética e Hormônios: Podem predispor um indivíduo ao desenvolvimento de transtornos alimentares (7, 11). Parentes de 1º grau exibem um risco aumentado (12-15x maior para AN), e a herdabilidade foi demonstrada em gêmeos idênticos (3, 13).
Fatores Psicológicos: Perfeccionismo, impulsividade, transtornos de humor e uma autoimagem negativa (7, 11). A desregulação do controle de apetite/saciedade e do humor contribui para a desregulação da função da serotonina (1). A anorexia geralmente precede o distúrbio neuronal da modulação da serotonina, que contribui para sintomas de inibição, ansiedade e obsessão (1).
Fatores Ambientais: Culturas e contextos que valorizam esteticamente a magreza, bem como ocupações e atividades que incentivam a magreza (modelos, atletas de elite), correlacionam-se com um risco elevado (13). Um histórico de bullying, abuso sexual ou problemas alimentares/obesidade na infância também podem aumentar o risco (7, 11). O uso de mídias sociais e ideais de beleza socioculturais também são potenciais fatores contribuintes (6, 12).
Estresse: Acredita-se ser o principal fator desencadeante, muitas vezes associado ao medo de fracasso profissional, baixo desempenho escolar e perfeccionismo (5).
Prevalência: Acomete predominantemente mulheres (até 10 vezes mais suscetíveis que homens, 90% dos casos) (2, 3, 13). A prevalência em 12 meses entre jovens do sexo feminino é de aproximadamente 0,4% (13). A prevalência geral gira em torno de 1,7% da população (3). Atletas, especialmente praticantes de corrida de longa distância e balé, são populações com maior prevalência e risco (4).
Bariátricos: Pacientes submetidos a cirurgia bariátrica apresentam um risco aumentado para o desenvolvimento de AN (3).

Diagnóstico da Anorexia Nervosa

De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), o diagnóstico de anorexia nervosa requer:

Restrição da ingestão calórica em relação às necessidades energéticas individuais, resultando em um peso corporal significativamente inferior ao esperado para idade, gênero, desenvolvimento e saúde física do indivíduo. Peso significativamente baixo é definido como inferior ao limite mínimo normal para adultos ou abaixo da expectativa mínima para crianças e adolescentes (Critério A) (13). Ao avaliar esse critério, o profissional deve considerar diretrizes numéricas, composição corporal, histórico de peso e alterações fisiológicas relevantes (13).
Medo intenso de ganhar peso ou de engordar, ou comportamento persistente que impede o ganho de peso, mesmo com peso corporal significativamente reduzido (Critério B) (13). Essa apreensão não é atenuada pela perda de peso; na verdade, pode intensificar-se (13).
Alteração na percepção do próprio peso e da silhueta corporal, com influência desproporcional na autoavaliação, ou falta persistente de reconhecimento da gravidade do baixo peso atual (Critério C) (13). Indivíduos podem relatar percepção de sobrepeso generalizado ou preocupação excessiva com áreas específicas (abdômen, glúteos, quadris) (13). A autoestima está intrinsecamente ligada à percepção do corpo, e a perda de peso é vista como uma realização, enquanto o ganho é uma falha inaceitável (13). É incomum que o indivíduo se queixe primariamente da perda de peso; frequentemente, há negação da condição (13).

Subtipos Diagnósticos:

Tipo Restritivo: Nos últimos três meses, o indivíduo não apresentou episódios recorrentes de compulsão alimentar ou comportamentos compensatórios inadequados (vômitos autoinduzidos, uso abusivo de laxantes, diuréticos ou enemas). A perda de peso é alcançada principalmente por restrição dietética, jejum e/ou atividade física extenuante (13). Pacientes desse subtipo geralmente apresentam traços de ansiedade, perfeccionismo, obsessão, inibição e submissão (3).
Tipo Compulsão Alimentar/Purgativa: Durante os últimos três meses, o indivíduo manifestou episódios repetidos de compulsão alimentar, seguidos por comportamentos purgativos (indução de vômitos, uso inadequado de laxantes, diuréticos ou enemas) (13). Alguns indivíduos com este subtipo podem não ter hiperfagia, mas realizam purga regularmente após ingestão de pequenas quantidades de alimentos (13). Aproximadamente 50% dos pacientes com AN podem desenvolver sintomas de bulimia nervosa, e até 40% dos casos de AN podem se transformar em bulimia ao longo do tempo (3). A principal diferença entre bulimia e anorexia é o peso: na bulimia, o peso não é tão preocupante quanto na anorexia, onde é o fator principal (2).

Gravidade da Doença:

A determinação da gravidade mínima da anorexia nervosa, conforme o DSM-5, fundamenta-se no Índice de Massa Corporal (IMC) atual em adultos e no percentil do IMC para crianças e adolescentes. Os intervalos apresentados são derivados das categorias estabelecidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para a classificação de baixo peso em adultos, sendo que os percentis de IMC correspondentes devem ser utilizados na avaliação de crianças e adolescentes (13). A progressão nos níveis de gravidade pode ser ajustada para refletir a sintomatologia clínica, o grau de comprometimento funcional e a necessidade de supervisão individualizada (13).

Leve: IMC igual ou maior que 17 kg/m² (13)
Moderada: IMC entre 16 e 16,99 kg/m² (13)
Grave: IMC entre 15 e 15,99 kg/m² (13)
Extrema: IMC inferior a 15 kg/m² (13)

Para os casos de gravidade Grave (IMC entre 15 e 15,99 kg/m²) e Extrema (IMC inferior a 15 kg/m²), há um alerta ou necessidade de hospitalização imediata, respectivamente (3). Outro fator para avaliar a gravidade da condição é a amenorreia (3), embora não exista um consenso sobre os parâmetros exatos para internação hospitalar (3).

Prognóstico:

O prognóstico da anorexia nervosa pode ser variável e, em geral, a condição tem um curso prolongado com recaídas frequentes (3). A taxa bruta de mortalidade (TBM) associada à AN é de aproximadamente 5% por década (13). As causas de óbito mais frequentes incluem complicações clínicas decorrentes do próprio transtorno ou suicídio (13). A anorexia nervosa apresenta um pior prognóstico quando ocorre em adultos ou tem seu início tardio, havendo nesses casos uma maior necessidade de internações e um consequente aumento da mortalidade, que pode chegar a 20% dos casos (3).

Em relação à recuperação:

Aproximadamente 50% dos pacientes com AN tendem a se recuperar por completo, voltando ao peso e à menstruação normal (3).
Cerca de 30% apresentam uma recuperação parcial (3).
E 20% terão problemas pelo resto da vida com dietas irracionais e temor aos alimentos, apresentando um peso 85% menor do que o esperado, além de amenorreia (3).
Existe, ainda, o risco de o paciente com anorexia desenvolver bulimia, o que acontece em aproximadamente 30% dos casos (3).

Características Associadas e Diagnóstico Diferencial:

A restrição alimentar severa e os comportamentos purgativos podem desencadear condições médicas significativas com risco de letalidade (13). Comumente, observam-se disfunções fisiológicas, incluindo amenorreia e alterações nos sinais vitais (hipotensão, hipotermia, bradicardia) (13). Em casos de baixo peso acentuado, pacientes frequentemente manifestam sinais e sintomas depressivos (humor disfórico, retraimento social, irritabilidade, insônia, redução da libido) (13).

Características obsessivo-compulsivas (com ou sem relação com a alimentação) são frequentes (13). Se houver obsessões e compulsões não relacionadas à alimentação, forma corporal ou peso, um diagnóstico comórbido de Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) pode ser apropriado (13). Outros aspectos associados incluem ansiedade ao alimentar-se em público, sentimentos de inadequação, necessidade intensa de controle, padrões de pensamento inflexíveis, limitada espontaneidade social e expressão emocional controlada (13). Um subgrupo demonstra níveis elevados de atividade física, que pode preceder e acelerar a perda ponderal (13).

No exame físico, a emaciação é o achado mais proeminente (13). Em pacientes que provocam vômitos autoinduzidos, pode haver hipertrofia das glândulas salivares (especialmente parótidas) e erosão do esmalte dentário. Cicatrizes ou calosidades na superfície dorsal da mão (sinal de Russell) também podem ser identificadas (13). Os sinais e sintomas incluem sensibilidade à temperatura fria, boca seca, constipação, edema nas extremidades e fadiga mental (6, 7). Com o tempo, pode-se desenvolver lanugo (fina camada de pelos no corpo que auxilia no isolamento térmico) (6, 7). Complicações graves incluem cardiomiopatia, hipotensão, bradicardia, osteoporose, perda muscular, baixa contagem de glóbulos brancos e plaquetas, arritmias induzidas por eletrólitos, danos renais, atrofia cerebral e convulsões (6, 7).

O diagnóstico diferencial da AN deve considerar doenças caquetizantes, câncer, AIDS, tumores do SNC e síndrome da má absorção (3). É importante ressaltar que comorbidades podem ocorrer, e a presença de uma não exclui a outra (3).

Marcadores Diagnósticos (Achados Laboratoriais)

Hematologia: Leucopenia (redução global de leucócitos, geralmente com linfocitose relativa), anemia leve, trombocitopenia (raramente com problemas hemorrágicos) (13).
Bioquímica: Desidratação (ureia sérica elevada), hipercolesterolemia comum, elevação de enzimas hepáticas. Em alguns casos, hipomagnesemia, hipozincemia, hipofosfatemia e hiperamilasemia (13). Vômito autoinduzido pode resultar em alcalose metabólica (bicarbonato sérico elevado, hipocloremia, hipocalemia). Uso inadequado de laxantes pode levar a acidose metabólica leve (13).
Endocrinologia: Níveis séricos de tiroxina (T4) geralmente situam-se dentro da faixa normal ou abaixo dela. Observa-se uma diminuição nos níveis de tri-iodotironina (T3), concomitantemente a uma elevação nos níveis de T3 reverso (13). Estrogênio baixo em mulheres e testosterona reduzida em homens (13).
Eletrocardiografia: Bradicardia sinusal comum, arritmias cardíacas são raramente detectadas. Em alguns indivíduos, observa-se um prolongamento significativo do intervalo QTc no eletrocardiograma (13).
Massa Óssea: É comum a identificação de baixa densidade mineral óssea, frequentemente com áreas específicas de osteopenia ou osteoporose. Consequentemente, o risco de ocorrência de fraturas encontra-se significativamente elevado (13).
Eletroencefalograma: Desequilíbrios hidroeletrolíticos significativos podem levar a anormalidades difusas, indicativas de encefalopatia metabólica (13).

Distúrbios Psiquiátricos Associados

Distúrbios bipolares, depressivos e de ansiedade frequentemente se manifestam em comorbidade com a AN (13). Muitos indivíduos relatam histórico de transtorno de ansiedade ou sintomas ansiosos precedendo o desenvolvimento do transtorno alimentar (13). A maioria dos pacientes apresenta depressão, mas também podem sofrer de ansiedade, distúrbios de personalidade e abuso/dependência de drogas, além de um elevado risco para suicídio (3). O risco de suicídio na AN é considerado elevado, com taxas reportadas de 12 por 100.000 indivíduos por ano (13). É crucial considerar que a desnutrição persistente pode gerar sintomas psicológicos, sendo que muitos transtornos podem ser consequência de uma manifestação de fome (3).

Tratamento da Anorexia Nervosa

A anorexia nervosa pode ser difícil de tratar devido à negação da doença e ao medo de ganhar peso (6). O principal objetivo do tratamento inicial é melhorar a ingestão calórica para evitar as condições médicas associadas à desnutrição (6). Pacientes com desnutrição grave e complicações podem necessitar de hospitalização (6).

O tratamento da AN é primariamente psicológico, embora fármacos possam ser utilizados como adjuvantes (6). A afirmação de que “a terapia nutricional não é indicada em pacientes com anorexia” (3) é um ponto que necessita de ressalva, pois a terapia nutricional é, na verdade, um pilar fundamental e indispensável no tratamento da AN para a recuperação do peso e do estado clínico (6). Não há consenso sobre a instituição de terapia enteral e/ou parenteral (3).

Abordagem Multidisciplinar:

Geralmente, pacientes com AN necessitam de uma equipe multidisciplinar, incluindo médico, profissional de saúde mental e nutricionista, para aumentar com segurança a ingestão de alimentos e evitar a síndrome de realimentação (uma alteração com risco de vida nas concentrações de eletrólitos) (6).

Psicoterapia:

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é a mais estudada e a mais efetiva (3). Para adolescentes, a terapia familiar pelo método de Maudsley também é recomendada (3). Na psicoterapia, propõe-se a participação ativa da família desde o início do tratamento, que combina abordagens cognitivas, comportamentais, psicoeducacionais e psicodinâmicas (3). Recomenda-se trabalhar a distorção da imagem corporal, buscando desenvolver uma nova forma de aceitação em relação ao próprio corpo, sem a necessidade de descontrole ou restrição (3).

Farmacologia:

Medicamentos psicotrópicos não devem ser utilizados como primeiro e/ou único tratamento (3). Evidências sobre o uso de antidepressivos para tratar a AN primariamente têm sido controversas e desanimadoras (3). No entanto, a terapia farmacológica pode e deve ser utilizada para tratar transtornos comórbidos, como depressão, ansiedade, transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo, entre outros (3).

Medicamentos procinéticos também têm se mostrado úteis na sintomatologia digestiva, atuando em queixas de empachamento e saciedade precoce, demonstrando melhorias no tempo de esvaziamento gástrico, mas sem grandes efeitos sobre o ganho de peso (3).

Alguns estudos exploraram canabinoides (especialmente o dronabinol, um canabinoide sintético) como parte de um plano de tratamento para anorexia, mas os resultados mostraram apenas um pequeno ganho de peso, enquanto outras substâncias causaram efeitos adversos sem melhorar o estado ponderal. Com base nas evidências atuais, os canabinoides não são recomendados (10).

Terapia Nutricional Específica e Micronutrientes:

A terapia nutricional é um componente essencial no tratamento da anorexia nervosa, visando a recuperação nutricional e a prevenção de complicações.

Triptofano: A depleção de triptofano em pacientes pode gerar aumento da ansiedade devido à redução da síntese de serotonina no cérebro (1).
Microbiota: Uma nova área de investigação, na qual se observa uma queda severa na diversidade da microbiota intestinal em pacientes com AN, e o ganho de peso é associado à melhora do quadro (3).
Zinco: A suplementação de zinco em mulheres com AN mostrou-se eficaz na recuperação do peso e na melhora dos níveis de ansiedade e depressão (3). O zinco também contribui para a mudança do comportamento alimentar através da influência no olfato e paladar (3).

Referências Bibliográficas

KAŁUŻNA-CZAPLIŃSKA, J. et al. How important is tryptophan in human health? Critical Reviews in Food Science and Nutrition, v. 59, n. 1, p. 72–88, 2019.
ROSS, A. C. et al. Nutrição Moderna de Shills na Saúde e na Doença. 11. ed. São Paulo: Manole, 2016. 1642 p.
RIBAS FILHO, D.; SUEN, V. M. M. Tratado de Nutrologia. 2. ed. Santana de Parnaíba: Manole, 2019. 646 p.
HIRSCHBRUCH, M. D. Nutrição Esportiva – Uma Visão Prática. 3. ed. Barueri – SP: Manole, 2014. 496 p.
BRANDÃO, M. L. Psicofisiologia. 4. ed. Atheneu, 2019. v. 1.
MEDLINEPLUS. Anorexia: MedlinePlus. Bethesda, MD: National Library of Medicine US. Disponível em: https://medlineplus.gov/anorexia.html. Acesso em: 1 mai. 2023.
MOORE, C. A.; BOKOR, B. R. Anorexia Nervosa. StatPearls. 2022.
CHESNEY, E.; GOODWIN, G. M.; FAZEL, S. Risks of all-cause and suicide mortality in mental disorders: a meta-review. World Psychiatry, v. 13, n. 2, p. 153–160, 2014.
SUBSTANCE ABUSE AND MENTAL HEALTH SERVICES ADMINISTRATION. DSM-5 Changes: Implications for Child Serious Emotional Disturbance. 2016.
ROSAGER, E. V.; MØLLER, C.; SJÖGREN, M. Treatment studies with cannabinoids in anorexia nervosa: a systematic review. Eating and Weight Disorders – Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity, v. 26, n. 2, p. 545–551, 2021.
LIE, S. Ø.; RØ, Ø.; BANG, L. Is bullying and teasing associated with eating disorders? A systematic review and meta-analysis. International Journal of Eating Disorders, v. 52, n. 5, p. 556–567, 2019.
HINOJO-LUCENA, F.-J. et al. Problematic Internet Use as a Predictor of Eating Disorders in Students: A Systematic Review and Meta-Analysis Study. Nutrients, v. 11, n. 9, p. 2139, 2019.
APA. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5. 5. ed. Porto Alegre: ArtMed, 2018. 948 p.