Compreensão do Comportamento Suicida: Fatores, Fisiopatologia e Prevenção

Introdução

O comportamento suicida, como afirmado por Edwin S. Shneidman, é a culminação de uma convergência de dor psicológica intensa, perturbações cognitivas e emocionais, e pressões significativas, tanto internas quanto externas. É um desfecho multifacetado, resultante da complexa interação entre doenças (especialmente mentais), fatores sociais e vivências de decepção, que podem levar a um estado de desespero e perda da perspectiva de vida.

Fisiopatologia do Suicídio

O suicídio é um ato consciente, intencional e deliberado, no qual o indivíduo emprega um meio que acredita ser letal para causar a própria morte (1). Sua ocorrência é o resultado de uma intrincada interação de fatores psicológicos, biológicos, sociais, culturais, genéticos e ambientais (1). Considera-se, portanto, como a culminação de um processo complexo de eventos, frustrações e problemas acumulados em diversas áreas da vida do indivíduo (1).

As repercussões do suicídio estendem-se àqueles que circundam o indivíduo, como familiares, amigos e colegas, nos quais frequentemente emergem sentimentos de culpa, associados à crença de que poderiam ter atuado para evitar o desfecho (1). A análise e compreensão aprofundada do suicídio são obstaculizadas pela escassez de dados fidedignos. Essa limitação é impulsionada pelo estigma e tabu que envolvem a temática, bem como pelas dificuldades inerentes à determinação precisa da causa mortis em casos de violência letal, abrangendo homicídios, suicídios e acidentes (1).

Prevalência do Suicídio no Brasil e Globalmente

Em relação à epidemiologia do suicídio no Brasil, dados do Ministério da Saúde de 2011 evidenciaram um aumento na taxa de mortalidade por suicídio em âmbito nacional, elevando-se de 3,3 por 100 mil habitantes em 1980 para 5,1 por 100 mil habitantes em 2011 (1). Este padrão de crescimento é sustentado por um boletim epidemiológico de setembro de 2021, que registrou 112.230 óbitos por suicídio entre 2010 e 2019, correspondendo a um acréscimo anual de 43% (1). O mesmo relatório sinalizou para a potencial continuidade da elevação das taxas de suicídio em todas as regiões brasileiras (1).

No cenário global, dados da OMS de 2018 apontam para uma taxa média de suicídio de 5,8 por 100 mil habitantes (1). Em 2014, a OMS posicionou o Brasil na oitava colocação em número absoluto de casos de suicídio (1).

Outras Comorbidades e Suicídio

Botega salienta que a depressão maior tem atraído considerável atenção de pesquisadores em virtude de sua significativa associação com a ocorrência de suicídio (1). O suicídio representa a consequência mais grave da depressão, com taxas de mortalidade de 8% em pacientes previamente hospitalizados por depressão com risco suicida, 4% em pacientes internados por depressão sem risco de suicídio e 2% em uma amostra combinada de pacientes deprimidos hospitalizados ou em tratamento ambulatorial (1). Adicionalmente, observa-se a presença concomitante de outras condições que podem exacerbar o risco de suicídio, tais como impulsividade, agressividade, abuso e dependência de substâncias psicoativas e transtornos de personalidade do grupo B (1).

Apesar de a depressão maior ser um fator de risco significativo para o suicídio, ela não é a causa única desse fenômeno complexo (1). Os transtornos mentais mais comumente relacionados ao suicídio são a depressão, o transtorno afetivo bipolar e a dependência de álcool e outras drogas psicoativas. A esquizofrenia e alguns transtornos de personalidade, notavelmente o transtorno de personalidade borderline, também são considerados fatores de risco relevantes (1).

Depressão e o Comportamento Suicida

A abordagem abrangente do suicídio revela a existência de lacunas inerentes à sua complexidade. Portanto, designar a depressão maior (ou outras condições) como causa primária do suicídio configura-se como uma simplificação indevida e uma atribuição de responsabilidade inadequada (1). É crucial reconhecer a multiplicidade de fatores que podem aumentar a probabilidade de suicídio, sendo o transtorno depressivo identificado como o fator de risco com maior prevalência no desfecho suicida (1).

No âmbito da psicopatologia, as síndromes depressivas manifestam-se por desânimo e humor triste, acompanhados por uma variedade de sintomas afetivos, neurovegetativos e instintivos (1). Adicionalmente, caracterizam-se por alterações ideativas e cognitivas concernentes à autoavaliação, à volição e à psicomotricidade (1). As teorias contemporâneas postulam que a etiologia da depressão envolve uma interação complexa entre fatores genéticos (herança genética, na qual a predisposição à doença pode ser transmitida de pais e/ou avós) e ambientais (como estresse pós-traumático, perdas e lutos de difícil elaboração) (1). Evidencia-se, também, a contribuição significativa do estresse para o desenvolvimento dessa patologia (1).

Na experiência da depressão, a dor psíquica apresenta-se intensa e variável, conforme a subjetividade de cada paciente (1). Nesse sentido, diversos autores convergem na afirmação de que nenhuma quantidade de dados é capaz de capturar ou transmitir de forma adequada a magnitude da dor e do sofrimento pessoal vivenciados na depressão (1). A ocorrência de um suicídio transcende a perda da vida do indivíduo, impactando significativamente o seu entorno social. Essa tragédia afeta familiares e amigos, reverberando na sociedade como um todo e deixando marcas duradouras (1). O luto decorrente pode influenciar a ocorrência de outras tentativas de suicídio e suicídios entre pessoas próximas, um fenômeno conhecido como contágio suicida (1). A cartilha de prevenção ao suicídio da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), publicada em 2014, aponta que cada suicídio impacta diretamente até seis pessoas (1). Contudo, dados mais recentes indicam que esse número pode alcançar até 35 indivíduos, considerando os efeitos diretos e indiretos (1).

Comportamento Suicida: Um Continuum

O comportamento suicida configura-se como um continuum processual que abrange desde a ideação suicida, passando pela fase de planejamento e pela tentativa de suicídio, culminando, em algumas situações, na consumação do ato (1).

Ideação suicida: Compreende o processo cognitivo de pensar, considerar ou planejar o suicídio. Refere-se ao pensamento autorreferencial de pôr fim à própria vida, no qual o indivíduo passa a conceber e ponderar a viabilidade real do ato (1).
Tentativa de suicídio: Consiste em um ato de autoagressão com o propósito de provocar a morte, independentemente da ocorrência do óbito. Essa tentativa pode resultar ou não em lesões físicas, como exemplificado pela ingestão de uma quantidade sub-letal de medicamentos (1).
Automutilação não suicida: Distingue-se do comportamento suicida por não ter como objetivo primário a morte. Manifesta-se por atos como arranhar a pele nos braços e pernas ou infligir queimaduras com cigarros, entre outras formas de autolesão. A automutilação é frequentemente observada em indivíduos com determinados transtornos de personalidade e dificuldades na regulação emocional (1).
Suicídio consumado: Ocorre quando o ato intencional de autoagressão tem como consequência a morte (1).

Suicídio e Processos Autodestrutivos

O suicídio configura-se como um fenômeno de natureza multifatorial e elevada complexidade, tanto em sua definição quanto na compreensão dos elementos que culminam em seu desfecho trágico (1). Fukumitsu (2018) postula que o suicídio representa o esvaziamento da própria existência, podendo originar-se de múltiplos fatores, a exemplo de sobrecarga, sofrimento psíquico, baixa autoeficácia e estresse (1). Nessa perspectiva, a autora questiona a posição ocupada por esse sofrimento existencial, a vulnerabilidade inerente à vida humana e o espaço destinado ao indivíduo que não concretizou o ato de desesperança (1).

Destarte, o suicídio demanda investigação e compreensão sob diferentes enfoques, aliados a uma análise contextual e responsável (1). Em última análise, a privação da própria vida implica uma imersão profunda na negação das oportunidades oferecidas pela sociedade para a atribuição de significado a uma existência válida (1).

Fatores Protetores e Fatores de Risco do Comportamento Suicida

Existe uma perspectiva compartilhada por autores como a Organização Mundial da Saúde (OMS), a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e Botega de que a prevenção do suicídio se efetiva por meio do fortalecimento de fatores protetores e da mitigação de fatores de risco nos âmbitos individual e coletivo (1). De modo geral, incluem-se como fatores protetores o estabelecimento de vínculos afetivos saudáveis, a sensação de pertencimento e integração a grupos sociais, a presença de crenças espirituais, o estado civil de casado ou a existência de um companheiro estável, bem como a presença de filhos pequenos no núcleo familiar (1).

Os autores observam que, em geral, a crença em uma dimensão espiritual ou transcendental funciona como um fator de proteção contra o suicídio (1). Contudo, em contextos de religiões ou crenças espirituais que exercem pressão excessiva sobre o indivíduo, impondo normas rigorosas ou exigências inflexíveis, estas podem se converter em fatores de risco (1). Nesses casos, o indivíduo em sofrimento psíquico pode desenvolver sentimentos de culpa exacerbados, o que pode influenciar a ocorrência de comportamentos suicidas (1).

Em países que promovem ativamente a vida em sociedade, o apoio mútuo, o compartilhamento de experiências e ideias, constata-se uma redução nos índices de suicídio, sugerindo que esses fatores atuam como elementos protetores (1). A natureza social do ser humano implica que suas conexões com outros indivíduos e grupos, ou a sua separação deles, podem ser compreendidas como fatores de risco ou de proteção em relação ao comportamento suicida (1). Considerável número de suicídios ocorre de maneira impulsiva, desencadeados por momentos de crise associados ao término de relacionamentos afetivos, dificuldades financeiras, condições médicas ou pela dificuldade em lidar com eventos de vida altamente estressantes (1).

Fatores de Risco

Tentativa prévia de suicídio: Configura-se como o principal fator de risco. Pacientes com histórico de tentativa de suicídio demonstram uma probabilidade cinco a seis vezes maior de reincidência. Estima-se que 50% dos indivíduos que concretizaram o suicídio já haviam realizado tentativas anteriores (1).
Fatores sociodemográficos (sexo): Embora as mulheres apresentem uma maior frequência de tentativas de suicídio, os homens exibem taxas de suicídio consumado mais elevadas. Essa disparidade pode ser atribuída, em parte, à escolha de métodos com maior letalidade por parte dos homens, como o uso de armas de fogo, enforcamento e outras metodologias de maior violência (1).
Fatores sociodemográficos (idade): A distribuição etária dos casos de suicídio revela maior prevalência em indivíduos entre 15 e 35 anos e naqueles com mais de 75 anos. Contudo, observa-se uma concentração significativa de suicídios na população jovem (1).
Fatores sociodemográficos (situação financeira): A elevação dos índices de suicídio demonstra uma correlação com condições financeiras extremas ou dificuldades econômicas significativas (1).
Fatores sociodemográficos (residência rural x urbana): Embora se observe um número considerável de suicídios de agricultores associados à utilização de agrotóxicos, a residência em áreas urbanas emerge como um fator de risco mais prevalente para o comportamento suicida na população geral (1).
Fatores sociodemográficos (situação laboral): A condição de desemprego configura-se como um fator de risco para o comportamento suicida. A relevância deste fator intensifica-se quanto mais recente for a perda do emprego, sendo os primeiros meses subsequentes particularmente críticos (1).
Fatores sociodemográficos (aposentados): Evidências sugerem que a aposentadoria pode representar um fator de risco para o comportamento suicida, primariamente em decorrência da sensação de inutilidade que pode emergir com o término da atividade laboral, particularmente em contextos culturais ocidentais (1).
Fatores sociodemográficos (estado civil): Dados evidenciam uma maior prevalência de suicídio em indivíduos solteiros em comparação com aqueles casados ou que mantêm um relacionamento amoroso estável (1).
Fatores psicológicos: O suicídio raramente se manifesta de maneira súbita. Em geral, o comportamento suicida instala-se progressivamente, iniciando-se com a ideação suicida, que evolui para o pensamento e a intenção, precedendo o planejamento da execução – o qual pode variar desde a concepção mental até a organização prática – e culminando no ato suicida (1). Para a compreensão dos fatores psicológicos intrinsecamente ligados ao suicídio, torna-se imprescindível a elucidação das três características inerentes ao estado psíquico da maioria dos indivíduos sob risco de suicídio, notadamente aqueles com histórico de tentativas prévias.
- Ambivalência: Caracterizada pela coexistência do desejo de morrer e do anseio por viver, constitui uma atitude comum em indivíduos com comportamento suicida. O dado da Organização Mundial da Saúde (OMS), que estima a evitabilidade de 90% dos suicídios, fundamenta-se, em grande parte, na prevalência dessa ambivalência. Isso se deve ao fato de que, mesmo diante de adversidades significativas, o desejo de viver pode sobrepujar a ideação de morte quando o indivíduo recebe suporte apropriado no momento oportuno (1).
- Impulsividade: Em algumas situações, o suicídio pode ocorrer como resultado de um ato impulsivo. Nesses casos, a contenção do indivíduo durante o momento crítico de crise e desespero – visto que, frequentemente, o suicídio emerge como um ato de desespero – pode ser crucial para evitar a sua consumação (1).
- Rigidez/Constrição: O indivíduo em risco de suicídio frequentemente desenvolve um padrão de funcionamento cognitivo rígido, no qual pensamentos, sentimentos e ações restringem-se à ideação suicida. Nessa condição, o suicídio passa a ser percebido como a única solução viável, concomitante a uma dificuldade acentuada em identificar alternativas para os problemas enfrentados. Similar a esse estado, observa-se o fenômeno denominado “visão de túnel”, caracterizado por um significativo estreitamento da percepção de possíveis soluções ou saídas para a situação aversiva (1).
- Observa-se uma distorção na percepção da realidade presente, passada e futura no indivíduo sob risco de suicídio, caracterizada por uma avaliação consistentemente negativa de si mesmo e do ambiente circundante. Frequentemente, manifestam-se sentimentos de intolerabilidade (insuportabilidade), inescapabilidade (ausência de solução) e interminabilidade (perspectiva de sofrimento contínuo), acompanhados por medo irracional e preocupação excessiva. Essa alteração na percepção da realidade, marcada pela valoração negativa de si, do mundo e do futuro, aliada ao comprometimento do processo decisório, pode culminar no ato suicida, uma vez que a capacidade do indivíduo de avaliar alternativas e consequências encontra-se significativamente prejudicada (1).
Condições clínicas incapacitantes: A presença de doenças e quadros clínicos incapacitantes, seja de forma parcial ou total, também se configura como um fator de risco relevante para o comportamento suicida (1). Incluem-se nesta categoria: doenças orgânicas incapacitantes, como neoplasias malignas, perda da acuidade visual e patologias neurológicas diversas; síndromes dolorosas crônicas decorrentes de condições como artrites, câncer e doenças degenerativas; lesões desfigurantes permanentes; epilepsia; traumatismos da medula espinhal; e a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) (1).
Condições psíquicas: Investigações científicas demonstram a ausência de transtornos mentais diagnosticados em todos os indivíduos que consumaram o suicídio. Contudo, os mesmos estudos apontam para uma significativa prevalência de transtornos mentais em muitos desses casos (1).
- Transtorno Depressivo: Conforme dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2020, aproximadamente 5,8% da população brasileira apresenta depressão, posicionando o Brasil em primeiro lugar no cenário da América Latina (1). A prevalência da depressão é observada em maior proporção em mulheres (10-25%) em comparação com homens (5-12%) (1). A intervenção terapêutica precoce associa-se a uma remissão mais rápida dos sintomas e a uma menor probabilidade de cronificação do quadro depressivo (1). Os sintomas fortemente correlacionados ao comportamento suicida incluem tristeza profunda, apatia, anedonia (perda da capacidade de sentir prazer em atividades habituais), irritabilidade, agitação ou retardo psicomotor, desesperança, diminuição da libido, sentimento de inutilidade, culpa exacerbada e ansiedade (1).
- Transtorno Afetivo Bipolar (TAB): O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) geralmente demanda um período mais extenso para a confirmação diagnóstica, sendo imprescindível a ocorrência de ao menos um episódio maníaco ao longo da vida do indivíduo para o estabelecimento do diagnóstico (1). A prevalência estimada do TAB na população geral é de aproximadamente 1,5% (1). Apesar da natureza crônica do transtorno, a maioria dos pacientes que recebem tratamento adequado alcança a estabilização do humor (1). Observa-se uma maior prevalência do TAB no sexo feminino, que também apresenta uma maior probabilidade de desenvolver sintomas depressivos e transtorno por uso de álcool em comparação com o sexo masculino (1).
- Esquizofrenia: A esquizofrenia apresenta uma prevalência de aproximadamente 1% na população, tanto em âmbito global quanto no contexto brasileiro (1). No que concerne ao risco de suicídio, estima-se que 5 a 6% dos indivíduos com esquizofrenia venham a falecer por suicídio (1). Adicionalmente, cerca de 20% desses pacientes relatam uma ou mais tentativas de suicídio, e uma proporção ainda maior manifesta ideação suicida ao longo da vida (1). Torna-se imperativo um acompanhamento terapêutico mais efetivo, abrangendo a adesão à medicação prescrita, uma vez que a não observância do regime medicamentoso é comum (1). Em pacientes com esquizofrenia crônica, a estimulação cognitiva e emocional é particularmente relevante, considerando a tendência a um maior declínio nessas funções ao longo do tempo (1).
- Transtorno de Personalidade: De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição (DSM-5), os transtornos de personalidade caracterizam-se por padrões persistentes de comportamento e vivência interna que se desviam acentuadamente das expectativas culturais do indivíduo, comumente manifestando-se na adolescência ou no início da vida adulta (1). Tais padrões acarretam sofrimento para o indivíduo e para aqueles ao seu redor, além de demonstrarem uma dificuldade em internalizar aprendizados a partir de experiências vivenciadas (1). Dentre os mais de dez transtornos de personalidade catalogados, o Transtorno da Personalidade Borderline (TPB) assume particular relevância no contexto do comportamento suicida (1). O TPB manifesta-se através de instabilidade nas relações interpessoais, na autoimagem e nos afetos, acompanhada de impulsividade acentuada (1). Indivíduos com TPB empregam esforços significativos para evitar o abandono, seja ele real ou percebido (1). A ocorrência de rupturas, rejeições ou perdas concretas pode desencadear alterações profundas na autoimagem, no estado afetivo, na cognição e no comportamento desses indivíduos (1).

Referência Bibliográfica

Associação Brasileira de Psiquiatria. Prevenção do Suicídio: um manual para profissionais de saúde. Brasília, DF: ABP, 2014.