Conduta Clínica no Diabetes Mellitus: Abordagens Nutricionais, Farmacológicas e de Acompanhamento

Conduta Clínica no Diabetes Mellitus: Abordagens Nutricionais, Farmacológicas e de Acompanhamento

Introdução ao Diabetes Mellitus

O Diabetes Mellitus (DM) é um distúrbio metabólico crônico caracterizado por hiperglicemia persistente, resultante de deficiência de insulina, resistência à insulina ou uma combinação de ambos (1,3). A insulina desempenha um papel crucial na homeostase da glicose, sendo o único hormônio hipoglicemiante. Hormônios como glucagon, catecolaminas e hormônio do crescimento possuem efeitos hiperglicemiantes e interagem com a insulina (1).

O músculo esquelético é o principal local de captação de glicose circulante (1). A secreção de insulina pelas células β-pancreáticas é regulada principalmente pela concentração plasmática de glicose. Fatores intestinais, conhecidos como incretinas (ex: Peptídeo Inibidor Gástrico – GIP; Peptídeo Semelhante ao Glucagon – GLP-1), e fatores neurais (vagais) também são capazes de aumentar a liberação de insulina em resposta à glicose oral (1). No DM, a deficiência de insulina, seja ela relativa ou absoluta, reduz significativamente a atividade do transportador-4 de glicose (GLUT4), principalmente pela diminuição da translocação do GLUT4 estimulada por insulina para as membranas superficiais do músculo esquelético (1). Isso resulta em uma redução do fluxo normal de glicose para o músculo esquelético após as refeições e, consequentemente, uma elevação dos níveis de glicose plasmática (1). O DM também está associado a uma atividade enzimática elevada na gliconeogênese e reduzida na glicólise e oxidação (1).

A hiperglucagonemia, seja ela relativa ou absoluta, é comum no DM e decorre da perda do efeito supressivo da insulina sobre a secreção de glucagon pelas células α-pancreáticas (1). O aumento do glucagon promove: redução da absorção periférica de glicose, aumento da produção hepática de glicose, hiperglicemia e aumento da lipólise, que gera um excesso de acetil-CoA, estimulando a cetogênese (1). A relação entre resistência à insulina e secreção de insulina é complexa; a resistência à insulina geralmente aumenta a secreção e diminui a depuração hepática de insulina, resultando em hiperinsulinemia sistêmica (1). Embora frequentemente focada na regulação da glicemia, a insulina também possui um papel central no metabolismo de lipídios e proteínas, além do crescimento e desenvolvimento celular (1).

Classificação e Prevalência

A Organização Mundial da Saúde (OMS) e a American Diabetes Association (ADA) classificam o DM em quatro categorias principais (1):

• DM1: Caracterizado pela deficiência completa de insulina devido à destruição autoimune das células β-pancreáticas.
• DM2: Caracterizado por resistência à insulina e disfunção das células β-pancreáticas. Representa 90-95% do total de casos de diabetes, com maior incidência na idade adulta e aumento progressivo com a maturidade e o envelhecimento (27).
• Diabetes Mellitus Gestacional (DMG): Condição glicêmica anormal reconhecida inicialmente durante a gestação (1). A gestação é uma condição diabetogênica, pois a placenta produz hormônios hiperglicemiantes e enzimas que degradam a insulina, levando a um aumento compensatório na produção de insulina e resistência à insulina. Isso pode evoluir para disfunção das células β e, consequentemente, diabetes (2). É um fator de risco significativo para o desenvolvimento de DM2 no futuro (2).
• Outros tipos de DM: Incluem formas genéticas raras ou causas secundárias.

Diagnóstico do Diabetes Mellitus

O diagnóstico de diabetes baseia-se exclusivamente nos critérios de dosagem glicêmica, seja pela glicose em jejum ou pelo teste oral de tolerância à glicose (TOTG) duas horas após a ingestão de 75g de glicose (1). Se múltiplos testes apresentarem resultados discrepantes, o diagnóstico de DM ou pré-diabetes deve ser considerado (2).

Valores de Referência Glicêmicos:

• Normal: Glicemia de jejum < 100 mg/dL e glicemia 2h após 75g de glicose oral < 140 mg/dL (27).
• Pré-diabetes:
  • Glicose de jejum (8h): 100-125 mg/dL (1,2,27).
  • Glicose 2h pós 75g de glicose: 140-199 mg/dL (1,2,27).
  • Hemoglobina glicada (HbA1c): 5,7-6,5% (1,2).
• Diabetes:
  • Glicose de jejum (8h): ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L) (1,2,27).
  • TOTG-1H: Glicose plasmática 1h pós 75g: > 209 mg/dL (29).
  • TOTG-2H: Glicose plasmática 2h pós 75g: ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) (1,2,27,29).
  • HbA1c: ≥ 6.5% (1,2).
  • Em pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia, glicose plasmática aleatória > 200 mg/dL em pelo menos duas ocasiões (1,2,27).

Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) – Rastreamento e Diagnóstico

No primeiro trimestre do pré-natal, é recomendada a avaliação de DM prévio. Os critérios para diagnóstico de DM prévio incluem glicemia de jejum > 126 mg/dL, glicemia de 2h > 200 mg/dL, HbA1c > 6,5% ou glicemia aleatória > 200 mg/dL com sintomas. Na ausência de sintomas, os exames devem ser repetidos para confirmação. A dosagem da glicemia de jejum é sugerida para todas as gestantes na primeira consulta de pré-natal. Mulheres sem diagnóstico de DM, mas com glicemia de jejum ≥ 92 mg/dL, devem receber diagnóstico de DMG. Para mulheres com glicemia de jejum < 92 mg/dL, a sobrecarga oral com 75g de glicose anidra deve ser realizada entre 24 e 28 semanas de gestação. O diagnóstico de DMG é estabelecido quando encontrados os seguintes valores: glicemia de jejum ≥ 92 mg/dL, glicemia 1h após sobrecarga ≥ 180 mg/dL, glicemia 2h após sobrecarga ≥ 153 mg/dL (Tabela 1) (1,2).

Resistência à Insulina (RI)

A Resistência à Insulina (RI) na prática clínica refere-se aos efeitos da insulina sobre a captação de glicose periférica, especialmente pelos músculos esqueléticos e tecido adiposo, e seus efeitos inibitórios sobre a produção hepática de glicose (2). Estudos recentes indicam que a ativação de vias essenciais na cascata de sinalização da insulina, como IRS-1/PI3K e AKT/PKB, está reduzida em indivíduos resistentes à insulina (4). Adipocinas liberadas pelo tecido adiposo desempenham um papel crucial nas complicações cardiometabólicas induzidas pela obesidade, sendo a inflamação um mecanismo principal que interfere na sinalização da insulina e induz a RI (3). A RI em diabéticos não está necessariamente associada à diminuição do conteúdo de GLUT4, mas a estimulação insulínica não resulta em translocação eficiente do GLUT4 para o sarcolema (4).

O Índice HOMA-IR > 1,8 é considerado indicativo de resistência à insulina em adultos e idosos (2). No entanto, o limiar no qual a RI causa DM é variável, e até 25% dos indivíduos não diabéticos saudáveis podem apresentar RI comparável à observada no DM (1). Isso reflete a alta variação na eliminação de glicose insulina-estimulada entre indivíduos e a capacidade adaptativa das células β e órgãos-alvo (1). Assim, valores normais de glicemia de jejum não devem ser considerados tranquilizadores em pacientes com fatores de risco para DM e Doença Cardiovascular (DCV) (1). O uso da concentração plasmática de insulina para identificar indivíduos com risco de DM apresenta desafios, pois a capacidade e durabilidade da resposta das células β são essenciais para determinar o limiar da RI (1). Além disso, a maioria dos pacientes obesos, embora quase universalmente hiperinsulinêmicos, nunca desenvolve DM (1).

Fases da vida com RI fisiológica transitória:

• Puberdade: Aumento de hormônios esteroides sexuais e hormônio do crescimento (2).
• Gestação: Aumento da sensibilidade à insulina no primeiro trimestre, revertendo no final do segundo e início do terceiro trimestre (2).
• Envelhecimento: Acúmulo de gordura visceral, diminuição da atividade física, sarcopenia e redução da função mitocondrial (2).

Resistência à Insulina e Olfato

A literatura recente sugere uma relação negativa indireta entre o Índice de Massa Corporal (IMC) e a sensibilidade olfativa, mediada pela resistência à insulina (6). Um IMC elevado com aumento do HOMA-IR está associado à diminuição da sensibilidade olfativa. No entanto, quando apenas o IMC é considerado, observa-se uma correlação positiva (6). A sensibilidade olfativa em animais está diretamente relacionada à fome/saciedade. É possível extrapolar essa relação para humanos, onde indivíduos sem resistência à insulina e com maior IMC apresentaram maior sensibilidade aos odores, possivelmente devido à desregulação do sistema de fome/saciedade (6).

Resistência à Insulina e Hipertensão

Evidências sugerem que a RI pode contribuir diretamente para o desenvolvimento de hipertensão (2). A tolerância à glicose e a hipertensão arterial estão fortemente associadas, mesmo em níveis modestos de ambas as condições, independentemente de idade, obesidade e uso de anti-hipertensivos (1). Os efeitos da insulina sobre a pressão arterial ocorrem devido ao aumento da retenção renal de sódio, promovendo a retenção de líquidos (1). A terapia com insulina frequentemente causa edemas leves em pacientes com DM previamente descompensado (1). A infusão de insulina aumenta a frequência cardíaca e a atividade do sistema nervoso simpático, elevando a contratilidade miocárdica e o tônus vascular, além de promover retenção de sal via secreção de renina (1). Embora a insulina intravenosa possa causar vasodilatação periférica, esse efeito é atenuado no DM (1). Intervenções no estilo de vida, como perda de peso e exercício aeróbio, diminuem a RI e melhoram a pressão arterial, bem como outras características da síndrome metabólica (1). Contudo, fármacos que melhoram a ação da insulina, como a metformina, aparentemente não melhoram a pressão arterial, sendo difícil determinar se os potenciais benefícios são obscurecidos por seus efeitos colaterais (1).

Acompanhamento do Paciente com Diabetes

O acompanhamento regular é essencial para o manejo do DM.

Exames para Acompanhamento:

• Hemoglobina Glicada (HbA1c): Avaliar 2-4 vezes ao ano; se controlada, 2 vezes ao ano; se descontrolada, 4 vezes ao ano (26). A HbA1c é considerada o padrão-ouro para avaliar o controle metabólico, indicando os níveis glicêmicos médios nos últimos 3 a 4 meses, pois a glicose sanguínea se liga irreversivelmente à hemoglobina durante a vida útil da hemácia (2).
• Lipidograma: Anual (26).
• Exames Oftalmológicos: Anual (26).
• Exame dos Pés: 1-2 vezes ao ano (26).
• Avaliação de Neuropatia e Nefropatia: Anual (26).
• Avaliação da Pressão Arterial: 4 vezes ao ano (26).
• Automonitoração da Glicemia.

Automonitoração da Glicemia

Idealmente, a glicemia deve ser medida 6-8 vezes ao dia, nos períodos pré e pós-prandial, e ocasionalmente na madrugada. Essa frequência pode alternar com dias de menor monitoramento, realizando 2-3 medições diárias (27). A frequência ideal de medição ainda não foi estabelecida (26). Indivíduos tratados com medicamentos tendem a ter menor variabilidade glicêmica, necessitando de menos aferições em comparação com aqueles não tratados (26).

Objetivo do Tratamento

O tratamento do DM tem evoluído para uma abordagem mais abrangente, visando não apenas o controle glicêmico, mas também a proteção cardiorrenal, o controle da obesidade e a redução de complicações a longo prazo (28). É crucial que o tratamento seja contínuo e não limitado a poucas consultas (26). Para o DM2, o foco deve ser na perda de peso e na prevalência de riscos cardiovasculares, com a terapia priorizando a redução calórica e a prática de atividades físicas (26).

Metas Glicêmicas

As metas glicêmicas, tanto para DM1 quanto para DM2, visam eliminar os sintomas de hiperglicemia, reduzir/controlar complicações micro e macrovasculares de longo prazo e melhorar a qualidade de vida (26). Geralmente, os sintomas regridem quando a glicemia plasmática atinge valores < 200 mg/dL (11 mmol/L) (26).

As recomendações de meta de HbA1c para adultos com DM variam entre 6,5% e 7%, dependendo da sociedade científica (2). Em presença de comorbidades como insuficiência renal ou hepática, o alvo glicêmico pode ser mais elevado, pois essas condições predispõem à hipoglicemia (2). A meta glicêmica desejada pode ser ilusória para a maioria dos pacientes (26). No entanto, qualquer melhora no controle glicêmico reduz o risco de complicações específicas do diabetes, especialmente as microvasculares (26).

Critérios mais rigorosos, como HbA1c < 6,5%, glicemia pré-prandial de 110 mg/dL e pós-prandial < 180 mg/dL, podem ser buscados em pacientes sem risco significativo de hipoglicemia (27). Em idosos ou com condições mórbidas, uma meta glicêmica mais elevada, de 8-8,5% de HbA1c, pode ser utilizada (26). Uma HbA1c média de 7% corresponde a uma glicemia média de 154 mg/dL (2).

Metas Glicêmicas de Acordo com Diversas Sociedades Científicas:

Grandes ensaios clínicos (UKPDS, ADVANCE) demonstraram a eficácia da redução sustentada da HbA1c para níveis < 7% em desfechos microvasculares, como retinopatia, doença renal e neuropatia (28). A redução de complicações macrovasculares ocorre a longo prazo e é mais evidente quando o controle glicêmico é iniciado precocemente, no primeiro ano de tratamento (28). Conforme o estudo UKPDS, cada 1% de redução na HbA1c está associado a uma redução de 14% no risco de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e de 12% em acidentes vasculares cerebrais, fatais ou não fatais (28).

Conduta Clínica: Terapia Nutricional

Não existe uma proporção ideal de macronutrientes, devendo a prescrição ser individualizada (2). O principal foco é o controle glicêmico. Se necessário, a perda de peso deve ser promovida.

Recomendações Nutricionais para DM (Tabela 4) (Brasileira et al., 2020)

Estratégias Alimentares Específicas:

• Fibras Alimentares: Os efeitos positivos das fibras estão relacionados à fermentação no intestino grosso, impactando o trânsito intestinal, o pH do cólon e a produção de subprodutos fisiologicamente importantes (3). A viscosidade das fibras pode retardar o esvaziamento gástrico, promovendo saciedade, e dificultar a ação de enzimas hidrolíticas no intestino delgado, retardando a digestão e absorção de nutrientes, o que afeta a resposta pós-prandial de glicose e ácidos graxos (3). Fibras solúveis, como as beta-glucanas da aveia, psyllium e goma-guar, são recomendadas para indivíduos com DM2 para melhorar a resposta pós-prandial de insulina e glicose, além de seu efeito anti-hipertensivo (3). O consumo de aveia (beta-glucana) contribui para reduzir a glicemia ao atrasar o esvaziamento gástrico, resultando em absorção gradual da glicose (3). Doses superiores a 6g/dia de beta-glucana demonstraram eficácia na redução da glicemia e insulinemia, com resultados observados após cerca de 12 semanas de uso contínuo (3). No contexto do DM2, FOS (frutooligossacarídeos) e GOS (galactooligossacarídeos) são pré-bióticos com benefício terapêutico, sendo o FOS um importante promotor da secreção de GLP-1 (3). O mínimo necessário de FOS para crescimento bacteriano é 4g/dia, sendo 10g o “ideal” e 14g podendo causar efeitos gastrointestinais indesejados (3). O amido resistente está relacionado à tolerância à glicose, glicemia pós-prandial e produção de insulina, podendo também diminuir os níveis séricos de colesterol e triglicerídeos, provavelmente devido ao seu conteúdo de fibras solúveis e insolúveis (3).
• Produtos Lácteos: Principalmente os fermentados e probióticos, podem ser benéficos. O consumo de iogurte (80g/dia) demonstrou uma relação inversa não linear com o DM2, indicando um risco 14% menor de desenvolvimento (3). A ingestão de lácteos está relacionada a alterações no cálcio intracelular em indivíduos responsivos, e o cálcio intracelular favorece a secreção de insulina e o aumento da glicose. Indivíduos com deficiência de cálcio possuem um risco aumentado para o desenvolvimento de diabetes (3).
• Especiarias e Vegetais:
  • Canela: Alguns estudos atribuem os efeitos benéficos da canela aos seus polifenóis e à quantidade de cromo, que promovem o controle glicêmico e a sinalização adequada de insulina, aumentando a atividade da fosfatidilinositol 3-quinase (PI3K) (3). Outros benefícios in vitro incluem ação antioxidante e potencialização da ação da insulina (3). Um estudo associou o consumo de canela a uma diminuição estatisticamente significativa nos níveis de glicemia de jejum, colesterol total, LDL-c e triglicerídeos, além de aumento nos níveis de HDL-c (3). No entanto, não houve efeito na HbA1c (3). Seus efeitos persistiram mesmo após 20 dias sem consumo (3).
  • Gengibre: Estudos em ratos demonstraram que o consumo de gingerol (composto bioativo do gengibre) por 4 semanas aumentou as concentrações de GLP-1 e a transcrição de GLUT-4, melhorando a resistência à insulina (3). Em humanos, a ingestão de 3g/dia de gengibre por 3 meses reduziu os níveis de glicemia, HbA1c e insulina (3). Outro estudo com 3g/dia identificou melhora na resistência à insulina (3). O consumo de 1g de pó de gengibre 3 vezes ao dia por 8 semanas resultou em diminuição significativa da glicemia de jejum, HbA1c e HOMA-IR (20).
  • Cacau: A concentração de epicatequinas no cacau é aproximadamente três vezes superior à encontrada no chá-verde, com benefícios associados à sua ação antioxidante, anti-inflamatória e proteção cardiovascular (3).
  • Brássicas (Brócolis, Couve-Manteiga, Couve-de-Bruxelas, Couve-Flor, Repolho, Rúcula): Fontes de glicosinolatos com ação antioxidante (3). Um estudo recente identificou que a glucorofanina, um antioxidante do brócolis, é transformado em sulforafano, diminuindo a produção de glicose no fígado, com ação semelhante à metformina (3).
  • Cebola (Allium cepa): A suplementação de quercetina (500mg 2x/dia por 12 semanas) reduziu significativamente a concentração plasmática de resistina, glicemia de jejum e HOMA-IR (21).
  • Alho (Allium sativum): Age no diabetes por seus efeitos anti-inflamatórios e antioxidantes, poder regenerativo das células β-pancreáticas, melhora da resistência à insulina e diminuição da absorção intestinal de glicose (22). A suplementação de 400mg de pó de alho 4x/dia (2x antes do almoço e 2x antes do jantar por 12 semanas) reduziu significativamente a glicemia de jejum e HOMA-IR, além de melhorar marcadores de estresse oxidativo (22). O extrato de alho reduziu a glicose de jejum a curto e longo prazo, além de frutosamina plasmática, HbA1c e glicemia pós-prandial (1,24).
  • Jambolão (Eugenia jambolana): Observou-se restauração da função secretora do pâncreas, melhorando a liberação de insulina, e melhora da sensibilidade à insulina, com maior expressão de GLUT4 e aumento na captação de glicose.
  • Pata de vaca (Bauhinia forficata): Possui forte potencial antioxidante. Estudo em ratos mostrou que a infusão de Bauhinia forficata reduziu marcadores de estresse oxidativo no fígado e pâncreas em animais diabéticos (12). Estudo em humanos mostrou que a infusão das folhas, 2x/dia por 3 meses, melhorou o perfil lipídico e a HbA1c (13).
  • Cominho (Nigella sativa): Seu extrato está associado a maior ativação da AMPK, gerando maior ativação do GLUT4 com maior captação de glicose, além de aumento na proliferação de células β-pancreáticas e consequente aumento na liberação de insulina. Uma revisão sistemática com pó, decocção ou óleo das sementes (1-5g/dia) reduziu a glicemia de jejum e pós-prandial, HbA1c e melhorou a resistência à insulina (14).
  • Amora Branca (Morus alba): Uma metanálise observou que o uso de extrato encapsulado ou infusão melhorou a glicemia pós-prandial, sem alteração significativa para HbA1c e glicemia de jejum (15).
  • Alcachofra (Cynara scolymus): Aumenta a secreção de GLP-1, retarda o esvaziamento gástrico, promove proliferação de células β e diminui sua apoptose, melhora o trânsito intestinal e inibe a gliconeogênese. Uma metanálise mostrou que doses de 200-600mg/dia do extrato das folhas por 8-20 semanas geraram alterações significativas na glicose de jejum, sendo interessante associar a outras plantas para melhor efeito hipoglicemiante (18).
  • Romã (Punica granatum): Pode proteger e restaurar as células β-pancreáticas e melhorar a resistência à insulina combatendo a inflamação. Um estudo observou que 500mg 2x/dia do extrato do fruto reduziu significativamente as concentrações séricas de marcadores de estresse oxidativo, inflamação sistêmica, insulina e HOMA-IR (19).

Compostos Bioativos e Micronutrientes:

• Polifenóis: Estudos de intervenção não recomendam a suplementação de micronutrientes e compostos bioativos como único propósito de prevenir o DM2.
• Resveratrol: Possui papel hipoglicemiante, aumentando a ação do transportador de glicose na membrana citoplasmática. Mecanismos propostos incluem influência nas vias metabólicas AMPK e SIRT1, com possível aumento da biogênese mitocondrial e ação do PPAR-γ coativador 1 alfa (PGC-1α) (3).
• Antocianinas: Flavonoides responsáveis pela coloração roxa e vermelha de alimentos (açaí, cebola roxa, jabuticaba, mirtilo, uva roxa, vinho tinto, repolho-roxo). Podem ter ação anti-inflamatória e reduzir o estresse oxidativo associado ao desenvolvimento de dislipidemia, hipertensão e DM2 (3). Estudo em animais mostrou que a administração de vegetais roxos por 8 semanas melhorou a resistência à insulina e reduziu a pressão arterial (3).
• Ácidos Graxos Monoinsaturados (MUFA) e Poli-insaturados (PUFA): O consumo regular de castanhas evidenciou benefícios na redução da pressão arterial sistólica e aumento das concentrações de HDL-C em indivíduos com DM2, sem efeitos negativos no peso corporal ou outras variáveis lipídicas (3). Oleaginosas como nozes, castanha-do-brasil, castanha-de-caju, amêndoa e avelã podem acentuar esses benefícios devido à sua composição lipídica rica em MUFA e PUFA, e elevadas taxas de selênio, magnésio, zinco, fibras alimentares, vitamina E, L-arginina e outros antioxidantes possivelmente associados ao processo inflamatório (3).
• Selênio: O efeito antidiabético do selênio está relacionado à sua ação como um insulinomimético, devido à sua capacidade de ativar a proteína AKT e quinases envolvidas na cascata de sinalização da insulina (3). No entanto, a maioria dos estudos foi realizada in vitro (3).
• Magnésio: Um estudo demonstrou uma relação inversa entre a ingestão de magnésio e a incidência de DM na população estudada (3). A deficiência de magnésio parece estar ligada ao aumento das concentrações de HbA1c, progressão do DM e complicações (3).
• Zinco: Dosagens séricas de zinco em indivíduos com DM apresentaram um papel protetor contra o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (3). Pacientes com DM2 apresentaram valores mais baixos de zinco sérico (9,23 vs 12,46), sugerindo menor capacidade antioxidante (3). A importância de valores elevados de zinco sérico pode ser devido ao seu papel no sistema antioxidante endógeno e/ou na síntese, armazenamento e secreção da insulina (3). A deficiência de zinco parece estar ligada ao aumento das concentrações de HbA1c, progressão do DM e complicações (3). A suplementação de zinco trouxe benefícios no controle glicêmico de pessoas com diabetes tipo I e II, regulando a função das ilhotas pancreáticas e promovendo a homeostase glicêmica (3). Contudo, indivíduos sem deficiências não apresentaram benefícios com a suplementação de zinco (3).
• Ômega-3: Um estudo mostrou que a ingestão abundante de óleo de peixe, incluindo ômega-3 e zinco, pode exercer efeitos antiateroscleróticos pelo aumento dos níveis séricos de HDL-C (3). O ácido graxo ômega-3 pode reduzir as concentrações de triglicerídeos, modular a resposta inflamatória e reduzir a resistência à insulina (3). Estudos epidemiológicos mostraram associação inversa entre ácidos graxos ômega-3 e marcadores inflamatórios como proteína-C reativa (PCR), IL-6 e TNF-α (3). O ômega-3 reduz o conteúdo de ácido araquidônico (AA) das membranas fosfolipídicas em plaquetas, células endoteliais e células do sistema imune, diminuindo a produção de mediadores pró-inflamatórios derivados do AA (prostaglandina (PG)-E, tromboxanos (TX)-B e leucotrienos (LT)-B) (3). Um estudo em ratos obesos demonstrou que o consumo de ômega-3 melhorou a resistência à insulina pela modulação da expressão de genes envolvidos na sensibilidade à insulina (PPAR-γ, GLUT-4, IRS-1 e IRS-2), além de atuar na síntese da adiponectina, que sensibiliza a insulina e induz a fosforilação da AMPK (3). Existem evidências limitadas sobre a suplementação de ômega-3 em pacientes com DM, mas o consumo via alimentar deve ser incentivado (3).
• Própolis: Estudos em ratos diabéticos mostraram diminuição da glicose sanguínea com a administração de própolis (25).
• Feno Grego (Trigonella foenum-graecum): A 4-OH-ile e a Diosgenina atuam na restauração das células Beta. Uma metanálise encontrou melhoras na glicemia de jejum com a utilização do feno-grego em cápsula ou em pó, em média 6g/dia por 60 dias (9).
• Gymnema sylvestre: Um dos mecanismos propostos é que o ácido gimnêmico ocupa os receptores do sabor doce na boca e no intestino, diminuindo a expressão dos transportadores de glicose (GLUT2) e, assim, a absorção de glicose (10). Além disso, os ácidos gimnêmicos podem melhorar a sensibilidade à insulina e a função das células β-pancreáticas (10). Outro mecanismo seria através da gurmarina, que reduz a sensibilidade das papilas gustativas para o sabor doce, o que poderia diminuir o desejo por doces (10). Uma revisão mostrou que a Gymnema sylvestre melhorou parâmetros glicêmicos (glicemia de jejum e pós-prandial) e a função pancreática, com doses de 400-500mg de extrato seco padronizado por 8 semanas (10).
• Momordica charantia: Uma metanálise observou que a utilização por 4-16 semanas do pó do fruto ou pó do suco do fruto padronizado em cápsulas, em doses entre 2-6g/dia, gerou resultados significativos na glicemia de jejum, glicemia pós-prandial e HbA1c (11).
• Estévia (Stevia rebaudiana): Estudos em animais e humanos exploram o efeito do esteviol na melhora das funções das células β-pancreáticas, aumentando a secreção de insulina e a translocação do GLUT4, melhorando a sensibilidade à insulina. Um estudo demonstrou que o uso do pó da folha de estévia (1g/dia por 60 dias) resultou em melhora significativa da glicemia de jejum e pós-prandial.
• Silimarina (Silybum marianum): Os principais mecanismos de ação da silimarina no diabetes incluem efeitos antioxidantes, anti-inflamatórios, aumento do número de células β, redução da resistência à insulina e inibição da gliconeogênese (16). Observa-se melhora da glicemia de jejum e da HbA1c com o uso da planta.
• Chá verde (Camellia sinensis): O principal mecanismo associado à melhora da glicemia é devido aos seus efeitos antioxidantes, anti-inflamatórios, inibição da absorção de glicose (SGLT-1), aumento da captação de glicose (+ GLUT4) e melhora do metabolismo lipídico e do tecido adiposo. Uma metanálise mostrou que o consumo de 3 ou mais xícaras de chá por dia foi associado a um menor risco de diabetes (17).
• Vitis vinnifera: Uma metanálise mostrou que 100-300mg/dia do extrato da semente da uva por 4-8 semanas reduziu significativamente a glicemia de jejum e os níveis de PCR (23).

Suplementação:

• Creatina: Estudos in vitro demonstraram que a creatina pode aumentar, modestamente, a secreção de insulina (4). Também foram observados efeitos benéficos sobre a expressão do GLUT-4 (4). Em humanos, a suplementação de 5g/dia de creatina combinada ao treinamento físico em diabéticos promoveu aumento nos conteúdos intramusculares de PCr, melhora no controle glicêmico e aumento na translocação de GLUT-4 (4). Embora os mecanismos não sejam totalmente esclarecidos, alguns estudos sugerem que a creatina aumenta a expressão da proteína AMPK ao reduzir a razão PCr/Cr, salientando a translocação (mas não a expressão total) de GLUT-4 para o sarcolema, resultando em maior captação intramuscular de glicose (4).

Conduta Clínica: Tratamento Farmacológico

O esquema terapêutico inicial geralmente preconiza drogas sensibilizadoras da ação insulínica, como a metformina, especialmente em pacientes obesos. Em pacientes com perda de peso associada à hiperglicemia ou níveis glicêmicos elevados (> 150 mg/dL), é indicada a introdução de drogas que aumentam a secreção de insulina, como sulfonilureias ou glinidas. Inibidores da DPP-4 ou análogos do GLP-1 podem ser utilizados em fases precoces, quando as células beta ainda respondem ao GLP-1, mesmo em fases avançadas do DM (27). É essencial discernir se a remissão dos exames é devida a mudanças no estilo de vida ou a efeitos farmacológicos (2). A escolha do medicamento deve ser de um por classe, associando conforme a necessidade.

Classes de Medicamentos Hipoglicemiantes Disponíveis no Brasil (28)

Biguanidas: Metformina

• Apresentações e Posologias: Metformina (liberação imediata) 500 e 850 mg (2-3x ao dia, dose máx. 2550 mg/dia). Metformina XR (liberação estendida) 500, 750 e 1g (1-3x ao dia, com base na tolerabilidade, dose máx. 2550 mg/dia) (28). Não usar mais de 1g em pessoas com TFG 30-45 mL/min/1.73m². Suspender o uso quando TFG < 30 mL/min/1.73m² (28).
• Ações: Aumenta a sensibilidade à insulina no fígado, reduzindo a produção hepática de glicose. Aumenta a captação muscular de glicose (28).
• Vantagens: Alta eficácia (reduz glicemia de jejum em 60-70 mg/dL e HbA1c em 1,5-2%), baixo risco de hipoglicemia, não causa ganho de peso, baixo custo (28).
• Efeitos Adversos: Liberação imediata: diarreia, náuseas e vômitos (>10%). Liberação estendida XR: diarreia, náuseas e vômitos (<10%). Ambas as formulações: deficiência de B12, dor abdominal, constipação, distensão abdominal, dispepsia, pirose, flatulência, tonturas, cefaleia, alteração do paladar (<10%). Acidose láctica (rara) (28).
• Contraindicações: Hipersensibilidade à metformina, cetoacidose diabética, doença renal com TFG < 30 mL/min/1,73m², insuficiência cardíaca congestiva, lactação (28).
• Observações: A acidose láctica é rara, mas grave. Suspeitar com mal-estar, mialgias, taquipneia, sonolência, lactato > 5 mmol/L, pH sanguíneo diminuído (28). Maior risco em pessoas > 65 anos, submetidas a procedimentos com contraste iodado, uso de inibidores da anidrase carbônica (incluindo topiramato), insuficiência cardíaca congestiva aguda, ingestão excessiva de álcool, hepatopatia e estados hipóxicos (28). Descontinuar imediatamente nos sintomas descritos. Descontinuar antes e após procedimentos com contraste iodado em pacientes com TFG 30-60 mL/min/1,73m², doença hepática, insuficiência cardíaca, alcoolismo ou uso de contraste iodado intra-arterial (28).

Gliflozinas – Inibidores do SGLT2:

• Agentes e Posologia: Dapaglifozina 10 mg (1x/dia); Empaglifozina 10 e 25 mg (1x/dia); Canaglifozina 100 e 300 mg (1x/dia) (28).
• Ações: Inibe a absorção de glicose e sódio no túbulo proximal via inibição do SGLT2, levando à glicosúria e natriurese (28).
• Vantagens: Redução estimada da glicemia de jejum de 30 mg/dL e HbA1c de 0,5-1%; redução de eventos cardiovasculares (CV) e mortalidade CV em pessoas com diabetes e DCV; redução de hospitalização ou descompensação da insuficiência cardíaca; raramente causa hipoglicemia; redução discreta de peso e pressão arterial (28).
• Efeitos Adversos: Propensão à infecção do trato geniturinário; risco baixo de cetoacidose euglicêmica (28).
• Observações: Limites mínimos de TFG para início da terapia: Dapaglifozina: não iniciar se TFG < 25 mL/min/1,73m²; Canaglifozina: não iniciar se TFG < 45 mL/min/1,73m²; Empaglifozina: não iniciar se TFG < 20 mL/min/1,73m² (28).

Análogos do GLP1 / Agonistas do Receptor do GLP-1 / AR-GLP1:

• Agentes e Posologia: Liraglutida – 6 mg/mL (0,6 mg, 1,2 mg ou 1,8 mg/dia); Dulaglutida – 0,75 mg/0,5 mL e 1,5 mg/0,5 mL (0,75 mg ou 1,5 mg 1x na semana); Semaglutida injetável – 1,34 mg/mL (0,25 mg, 0,5 mg ou 1 mg 1x na semana); Semaglutida oral – 3, 7 ou 14 mg (1x ao dia) (28).
• Ações: Aumenta a secreção de insulina dependente de glicose; reduz a secreção de glucagon; retarda o esvaziamento gástrico; aumenta saciedade (28).
• Vantagens: Redução estimada de glicemia de jejum em 30 mg/dL e HbA1c em 0,8-1,5%; redução da variabilidade da glicose pós-prandial; redução discreta da pressão arterial sistólica; redução da trigliceridemia pós-prandial; raramente causa hipoglicemia; redução de eventos CV em pacientes com DCV aterosclerótica (Liraglutida, Dulaglutida e Semaglutida injetável); redução da albuminúria (28).
• Efeitos Adversos: Náuseas, vômito e diarreia; hipoglicemia (quando associado a secretagogos); aumento discreto da frequência cardíaca; pancreatite aguda (rara, observada apenas nos injetáveis) (28).
• Contraindicações: Hipersensibilidade; carcinoma medular de tireoide; pancreatite; uso simultâneo de inibidores de DPP-4 ou de Tirzepatida; TFG < 15 mL/min/1,73m² (28).

Coagonistas do Receptor de GIP/GLP-1:

• Agente e Posologia: Tirzepatida 0,5 mL (cada 0,5 mL da solução contém 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 12,5 mg, ou 15 mg) – 1x/semana (dose máxima 15 mg/semana) (28).
• Ações: Aumenta a secreção de insulina dependente de glicose; reduz a secreção de glucagon; retarda o esvaziamento gástrico; aumenta saciedade (28).
• Vantagens: Redução estimada da glicemia de jejum em 43-68 mg/dL e HbA1c em > 2%; redução acentuada do peso; redução da pressão arterial; redução da trigliceridemia (28).
• Efeitos Adversos: Distúrbios gastrointestinais (náuseas e diarreia) são comuns; fadiga, reação no local da aplicação e hipersensibilidade são comuns; aumento da frequência cardíaca (2-4 batimentos/min); pode haver hipoglicemia quando associado a secretagogos ou insulina (28).
• Contraindicações: Hipersensibilidade aos componentes do medicamento; história pessoal ou familiar de carcinoma medular de tireoide ou de neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM2); uso concomitante com AR GLP1 ou iDPP4 (28).

Glitazonas (Tiazolinedionas):

• Agente e Posologia: Pioglitazona – 15, 30 e 45 mg (1x ao dia) (28).
• Ações: Aumento da sensibilidade à insulina em músculo, adipócito e hepatócito (28).
• Vantagens: Redução de glicemia de jejum em 35-65 mg/dL e HbA1c em 0,5-1,4%; reduz resistência à insulina; reduz o espessamento mediointimal carotídeo; melhora o perfil lipídico com redução de triglicerídeos; redução da gordura hepática; raramente causa hipoglicemia (28).
• Efeitos Adversos: Ganho de peso; retenção hídrica; risco de insuficiência cardíaca em pacientes propensos; risco de fraturas em idosos (28).
• Contraindicações: Insuficiência cardíaca sintomática (classes funcionais III e IV); insuficiência hepática; gestação (28).

Sulfonilureias:

• Agentes e Posologia: Gliclazida MR 30 e 60 mg/dia (1x/dia, dose máxima: 120 mg/dia); Glimepirida 1, 2 e 4 mg/dia (1-2x/dia, dose máxima: 8 mg/dia); Glibenclamida 5 mg/dia (1-2x/dia, dose máxima 20 mg/dia) (28).
• Ação: Estimula a secreção de insulina através da ligação no receptor SUR-1, aumentando o influxo de cálcio iônico e a liberação de insulina (26, 28).
• Vantagens: Redução de glicemia de jejum em 60-70 mg/dL e HbA1c em 1,5-2%; redução do risco de complicações microvasculares; maior potência na redução de HbA1c (28).
• Efeitos Adversos: Hipoglicemia; ganho de peso (28).
• Contraindicações: TFG < 30 mL/min/1,73m²; insuficiência hepática; sinais de deficiência grave de insulina; infecções graves; gestação (28).
• Observações: São mais úteis em indivíduos com DM2 recente (< 5 anos), que ainda exibem produção endógena de insulina (26). As sulfonilureias de 2ª geração têm início de ação mais rápido com melhor cobertura para elevação pós-prandial da glicemia, mas meia-vida curta, podendo exigir mais de uma dose/dia (26). Reduzem a glicose em jejum e pós-prandial, devendo ser iniciadas em pequenas doses e aumentadas a cada 1-2 semanas com base na glicemia (26). Elevam rapidamente a insulina, sendo recomendado o uso imediatamente antes da refeição. Com uso crônico, a liberação de insulina tende a ser mais uniforme (26). O uso a longo prazo está associado à redução de complicações micro e macrovasculares (26). A hipoglicemia geralmente está relacionada ao atraso nas refeições, aumento da atividade física, consumo de álcool ou insuficiência renal (26).

Inibidores de DPP4 / iDPP4:

• Agentes e Posologia: Sitagliptina 50 e 100 mg (1-2x ao dia, dose máxima: 100 mg/dia); Vildagliptina 50 mg (2x/dia); Linagliptina 5 mg (1x/dia); Alogliptina 6,25, 12,5 e 25 mg (1x/dia, dose máxima: 25 mg/dia); Saxagliptina 2,5 e 5 mg (1x ao dia, dose máxima: 5 mg/dia); Evogliptina 5 mg (1x/dia) (28).
• Ações: Aumento do nível do GLP-1, com aumento de síntese e secreção de insulina, além de redução do glucagon (28).
• Vantagens: Redução de glicemia de jejum em 20 mg/dL e HbA1c em 0,6-0,8%; aumento da massa de células beta em modelos animais; segurança e boa tolerabilidade; raramente causam hipoglicemia; não alteram o peso (28).
• Efeitos Colaterais: Angioedema e urticária; probabilidade de pancreatite aguda; aumento das hospitalizações por IC (saxagliptina e, possivelmente, alogliptina) (28).
• Contraindicações: Hipersensibilidade aos componentes do respectivo medicamento (28).
• Observações: Necessidade de ajuste na dose de acordo com a taxa de filtração glomerular, exceto para evogliptina e linagliptina (28).

Inibidores da Alfa-Glicosidase:

• Agente e Posologia: Acarbose 50 e 100 mg (3x/dia, junto com as refeições, dose máxima: 300 mg/dia) (28).
• Ação: Inibidor da alfa glicosidase (enzima presente na borda em escova do TGI), retardando a absorção de carboidratos (28).
• Vantagens: Redução de glicemia de jejum em 20-30 mg/dL e HbA1c em 0,5-0,8%; redução de eventos CV; redução do espessamento mediointimal carotídeo; melhora do perfil lipídico; redução de peso (28).
• Efeitos Adversos: Sintomas gastrointestinais: flatulências, meteorismo, diarreia; pneumatose intestinal (rara) (28).
• Contraindicações: Doença inflamatória intestinal; doença intestinal associada a má absorção; TFG < 25 mL/min/1,73m² (28).

Insulinoterapia

As preparações de insulina são classificadas como de ação curta, longa ou intermediária, quando injetadas por via subcutânea (27). O perfil farmacocinético dessas preparações visa substituir um componente específico da secreção fisiológica da insulina (basal ou pós-alimentar) (27). Insulinas rápidas ou de ação curta são usadas para diminuir a elevação da glicemia pós-prandial, enquanto as de ação longa substituem a insulinemia basal e visam o controle da hipoglicemia noturna e de jejum (27). Agentes hipoglicemiantes, além da insulina, não devem ser utilizados no DM1 e DM2 grave (26).

No tratamento do DM2, a insulinoterapia é indicada quando há descontrole metabólico com HbA1c acima de 7%, apesar da terapia com múltiplos antidiabéticos orais (insulinoterapia oportuna) (27). O esquema de insulinização mais preconizado nessa fase é o basal, com uma única dose de insulina NPH (0,2 U/kg/dia) ou análogo de ação lenta ao deitar, mantendo as medicações orais (27). Quando se opta pela insulinização plena (esquema basal em bolo), recomenda-se suspender as drogas secretagogas e manter as sensibilizadoras. O cálculo da dose total de insulina geralmente é de 0,5-1 U/kg/dia, sendo 40-50% da dose de insulina basal e o restante (50-60%) de insulina de ação rápida (insulina em bolo) (27).

Pacientes com DM2, mesmo recém-diagnosticados, podem necessitar de insulinoterapia temporária quando os níveis glicêmicos estão muito elevados (> 250 mg/dL), associados a sintomas importantes de descompensação metabólica (27). As bombas de infusão contínua de insulina subcutânea (CSII) representam o padrão-ouro de tratamento intensivo de insulina, mimetizando com maior fidelidade a secreção fisiológica (27).

Sinais e Sintomas do Diabetes Mellitus

Sinais Típicos de Hiperglicemia (29):

• Poliúria
• Polidipsia
• Polifagia
• Perda de peso inexplicada
• Desidratação

Sinais Sugestivos de Hiperglicemia (29):

• Noctúria
• Visão turva
• Cansaço
• Infecções recorrentes
• Má cicatrização de feridas
• Albuminúria transitória em pacientes com DM1 com menos de 5 anos de doença

Complicações Agudas

Os sintomas de hiperglicemia incluem aumento da poliúria (micção frequente), polidipsia (sede excessiva), fadiga, irritabilidade, visão embaçada e perda de peso (1). A poliúria e polidipsia ocorrem quando a glicose no sangue excede o limiar de filtração urinária de 180 mg/dL (1). Em condições normais, toda a glicose é reabsorvida pelos túbulos, mas níveis elevados podem exceder a capacidade máxima de reabsorção tubular, resultando na excreção de grandes quantidades de glicose (1). Por essa razão, também podem aparecer níveis elevados de cetonas (1). A perda de nutrientes pela urina é responsável pela possível perda de peso (1).

Cetoacidose Diabética (CAD) e Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH)

A Cetoacidose Diabética (CAD) e o Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH) são quadros comuns em pacientes com DM1. Ambos os distúrbios estão associados à falta absoluta de insulina e anomalias no controle acidobásico (1). Na CAD, a força osmótica exercida pela glicose e pelas cetonas não reabsorvidas leva à retenção de água no túbulo, causando depleção de líquidos (1). Esse processo também retarda a reabsorção de sódio, contribuindo para uma acentuada excreção de sódio e água, que pode causar hipotensão, lesão cerebral e morte (1).

A CAD é uma complicação aguda hiperglicêmica típica do DM1 e se desenvolve em casos de deficiência insulínica grave ou absoluta (27). O aumento da atividade cetogênica é um componente fisiopatológico marcante (27). O diagnóstico de cetoacidose é definido por glicemia acima de 300 mg/dL, pH inferior a 7,3 e bicarbonato inferior a 15 mEq/L, cetonemia e/ou cetonúria (27). Os sintomas iniciais são poliúria, polidipsia e polifagia. O quadro pode evoluir com náuseas, vômitos e dor abdominal. Consequentemente, desenvolvem-se desidratação, alteração do nível de consciência e coma (27). O primeiro objetivo no paciente em cetoacidose é restabelecer as condições básicas de vida. Após o suporte básico, o restabelecimento da hidratação e a correção da acidose devem ser feitos lentamente para minimizar o risco de complicações (27). O tratamento da CAD fundamenta-se na correção dos distúrbios endócrinos, metabólicos, hidroeletrolíticos e ácido-básicos do paciente (27).

Hipoglicemia

A hipoglicemia é a complicação aguda mais frequente no tratamento do DM (27). O nível de glicemia para caracterizar hipoglicemia varia, mas geralmente se utiliza o valor de 50 mg/dL como consensual, pois glicemias abaixo desse valor já estão associadas a sintomas e prejuízo da função cerebral (27). A hipoglicemia é identificada pela síndrome de Whipple, que consiste em sinais e sintomas de hipoglicemia, glicemia abaixo de 40 mg/dL e melhora da sintomatologia após administração de glicose (27). Os sintomas podem ser decorrentes da resposta autonômica (aumento de catecolaminas), incluindo palidez, sudorese, tremores e taquicardia, ou pela neuroglicopenia, manifestada por fome, tontura, confusão mental, convulsões e coma (27). Alterações de humor e personalidade também podem ocorrer, servindo como sinal de alerta para um episódio de hipoglicemia (27).

A hipoglicemia pode ser uma complicação, ocorrendo quando a concentração de glicose cai para < 45 mg/dL. Pacientes que utilizam insulina devem estar atentos à quantidade usada antes do exercício físico, bem como durante o consumo de álcool, que inibe a gliconeogênese e pode levar à hipoglicemia. Na DM2, a hipoglicemia é menos comum, mas pode ocorrer (26).

• Tratamento: Hipoglicemias leves (fome, tremor, nervosismo, ansiedade, sudorese, palidez, taquicardia, déficit de atenção e comprometimento cognitivo, ou assintomáticas) devem ser tratadas com 15g de carboidratos, preferencialmente glicose, ou 1 colher de sopa de açúcar ou mel, 150 mL de suco de laranja ou 150 mL de refrigerante comum (27). Em casos moderados a graves (cefaleia, agressividade, visão turva, confusão, tontura, dificuldade para falar ou midríase), deve-se oferecer imediatamente 30g de carboidrato (açúcar ou glicose) por via oral (27). Se o paciente estiver inconsciente ou apresentando convulsões, o tratamento extra-hospitalar de escolha é o glucagon na dose de 0,5 mg (subcutâneo) em menores de 5 anos e de 1 mg em maiores de 5 anos, podendo ser repetido em 10 minutos se não houver resposta (27). O tratamento hospitalar consiste em infusão venosa de glicose 0,3-0,5 mg/kg seguida por glicose intravenosa de manutenção (27). Todo evento de hipoglicemia deve ser seguido por monitoração frequente e um lanche ou refeição rica em carboidratos, evitando hiperglicemia de rebote (27). Alimentos ricos em gorduras, como doces e chocolates, devem ser evitados no tratamento devido ao início de ação mais lento e efeito hiperglicêmico prolongado (27).

Complicações Crônicas

A evolução de longo prazo do DM favorece complicações vasculares (macro ou micro) e neurológicas, representando um sério problema de saúde pública (27). Complicações crônicas resultam de anos ou décadas de hiperglicemia e geralmente são irreversíveis (1). As evidências que implicam um papel causal à hiperglicemia crônica no desenvolvimento das complicações macrovasculares são menos conclusivas, mas alguns dados sugerem que a hiperglicemia crônica, associada a outros fatores de risco como hipertensão e dislipidemia, está relacionada a um aumento de 2-4 vezes na frequência de eventos isquêmicos coronarianos e na mortalidade desses pacientes (27).

Diversos mecanismos fisiopatológicos estão envolvidos nessas complicações, incluindo o aumento da formação de produtos finais de glicação avançados (AGE), aumento do estresse oxidativo celular com maior produção de espécies reativas de oxigênio (EROs), que, somados à toxicidade da glicose e dos ácidos graxos, ativam esses mecanismos (7,27). O aumento da glicose sanguínea gera um aumento na oxidação mitocondrial, com consequente aumento na produção de EROs, sendo comuns níveis reduzidos de glutationa e outros compostos antioxidantes (7). As principais lesões macro e microvasculares resultam na formação de placa, estreitamento dos vasos sanguíneos e lesão isquêmica nos tecidos do órgão-alvo (1,7).

• Complicações Microvasculares: Retinopatia, neuropatia, nefropatia. Essas complicações podem ser evitadas/desaceleradas com controle glicêmico adequado, mantendo uma HbA1c < 7% (1,3,7).
• Complicações Macrovasculares: Doença cardíaca, doença vascular periférica e derrame (1,3,7).
• Outras Complicações: Dificuldade de cicatrização, maior suscetibilidade a infecções, disfunção erétil e gastroparesia (1). As doenças cardiovasculares (DCV) se destacam, uma vez que mais de 50% da mortalidade de pacientes com DM2 está relacionada a elas (3,26).

Macroangiopatias

A lesão macrovascular do diabetes é uma doença aterosclerótica que também afeta a população geral, mas ocorre de forma mais precoce, intensa e grave no paciente diabético, sendo a principal causa de mortalidade para esse grupo (27). Durante o tratamento, se necessário, pode ser utilizada a intervenção farmacológica visando atingir metas ideais de controle de hipertensão, dislipidemia e coagulação sanguínea, além do diabetes (27).

• Hipertensão Arterial: A meta ideal para o diabético é pressão arterial ≤ 130/80 mmHg (ADA, IDF, SBD, SBH). Além do tratamento não medicamentoso, a terapia farmacológica pode ser utilizada com todos os anti-hipertensivos, em monoterapia ou combinação (27).
• Dislipidemia: As metas ideais para o diabético são: Colesterol < 200 mg/dL; Triglicerídeos < 150 mg/dL; LDL < 100 mg/dL; HDL > 40 mg/dL em homens e > 50 mg/dL em mulheres (27). Podem ser utilizadas terapias medicamentosas como estatinas, fibratos, ácido nicotínico e ezetimibe (27).
• Coagulação Sanguínea: O tratamento é feito com aspirina, clopidogrel e ticlopidina. Alguns estudos demonstram que o tratamento do diabetes com metformina e acarbose pode trazer benefícios na prevenção de doenças cardiovasculares (27).

Neuropatia Diabética

A neuropatia diabética é um distúrbio neurológico demonstrável clinicamente ou por métodos laboratoriais em pacientes diabéticos, excluindo-se outras causas de neuropatia (27). A prevalência aumenta com a evolução do diabetes, atingindo frequentemente 50% de lesão neuropática em diferentes grupos de pacientes (27). Geralmente, o acometimento patológico na neuropatia diabética é amplo no organismo, apresentando-se como polineuropatia sensitiva/motora simétrica e neuropatia autonômica (Cardiovascular, respiratória, digestiva, geniturinária) (27). Menos frequentemente, a lesão neuropática é localizada, apresentando-se como mononeuropatia focal, neuropatia multifocal radicular, neuropatia multifocal multiplex e plexopatia ou amiotrofia (27). O diagnóstico baseia-se na caracterização do quadro clínico com sintomas e sinais típicos e em testes neurológicos, que envolvem avaliação de sensibilidade, pesquisa de reflexos tendinosos e medidas de pressão arterial (deitado e em pé) e frequência cardíaca (27).

O tratamento envolve três componentes principais:

• Controle metabólico (27).
• Tratamento de sintomas e sinais da neuropatia sensitivo-motora, especialmente da dor neuropática (27).
• Tratamento de sintomas e sinais de neuropatia autonômica (27).

Nefropatia Diabética

A nefropatia diabética é uma complicação microvascular do diabetes, sendo a principal causa de insuficiência renal crônica em pacientes que necessitam de diálise e transplante renal (27). A microalbuminúria é o estágio inicial da lesão renal (nefropatia incipiente), evoluindo para proteinúria (macroalbuminúria) ou nefropatia clínica, com redução progressiva da filtração glomerular (27). Anormalidades patológicas nos glomérulos de pacientes diabéticos incluem expansão mesangial, espessamento da membrana basal glomerular e glomerulosclerose (27). Essas lesões envolvem processos patogênicos distintos, como hiperfiltração, AGE, citocinas e aumento da atividade da renina (27). A avaliação da função renal é feita pela determinação de albuminúria (Normal ≤ 30 mg/dL; microproteinúria de 30-299 mg/24h; macroalbuminúria > 300 mg/24h) ou proteinúria (> 500 mg/24h), estimativa da taxa de filtração glomerular e determinação da concentração sérica de creatinina (27). O tratamento da nefropatia envolve controle glicêmico, controle intensivo da pressão arterial, uso de IECA II, BRAII, antagonistas de renina plasmática, intervenção dietética com restrição de proteínas e controle de dislipidemia e anemia (27).

Retinopatia Diabética

A retinopatia é a principal causa de cegueira adquirida (27). O risco é significativamente reduzido com a detecção precoce e tratamento rápido, antes que alterações retinianas irreversíveis estejam presentes (27). O risco de retinopatia aumenta com o mau controle glicêmico e da pressão arterial, e se agrava em estados anêmicos, hiperlipidêmicos e durante a gravidez (27). A retinopatia diabética possui duas fases: não proliferativa e proliferativa. Na primeira, ocorrem alterações vasculares (microaneurismas, hemorragias, extravasamentos) que prejudicam a nutrição e oxigenação da retina (27). Na fase proliferativa, a neovascularização em resposta à hipóxia agrava a situação, levando a maiores hemorragias, fibrose e descolamento de retina (27). O exame de fundo de olho deve ser feito rotineiramente com periodicidade anual, podendo ser menor dependendo do grau de retinopatia ou durante a gestação. A fotocoagulação a laser de lesões é benéfica para a preservação da visão, aplicada de forma generalizada (panfotocoagulação) na fase proliferativa sem maculopatia ou focalmente no edema macular. A vitrectomia pode ser realizada em situações mais graves (27).

Alterações Dermatológicas, Musculoesqueléticas e Infecciosas

As alterações cutâneas mais frequentes do DM são as ulcerações cutâneas e a dificuldade de cicatrização, com ou sem processos infecciosos bacterianos ou fúngicos (27). Pacientes diabéticos também apresentam suscetibilidade a infecções, localizadas ou sistêmicas, com alterações nos mecanismos de defesa imunológica (27). O pé diabético, com lesões em pés e membros inferiores decorrentes de úlceras, infecções e gangrenas, representa a complicação crônica mais mutilante do DM, com forte impacto social e econômico (27). As afecções de membros inferiores no paciente diabético envolvem a neuropatia e as lesões vasculares (macro e microvasculares), determinando vulnerabilidade a traumas, ulcerações e infecções que podem progredir para gangrenas e amputação (27). O rastreamento de risco, com testes neurológicos, biomecânicos e avaliação de doenças arteriais, é importante na prevenção de lesões ulceradas, que geralmente são de difícil cicatrização (27).

Exercício Físico

A ADA recomenda pelo menos 150 minutos/semana de exercícios, divididos em no mínimo 3 dias, com intervalos máximos de 48 horas entre as sessões de treinamento (26). O exercício físico promove adaptações como o aumento da expressão de GLUT4, responsável pelo aumento da absorção de glicose pelo músculo (5). Devido ao aumento da sensibilidade à insulina, são recomendados ajustes para evitar a redução dos níveis de glicose no sangue, como a prática de exercício após as refeições, a ingestão adicional de carboidratos ou a administração de menores níveis de insulina do que o normal (< 50%), dependendo da intensidade e duração do exercício (1).

Referências Bibliográficas

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