Disfagia: Abordagem Clínica e Terapêutica Nutricional

Introdução

A disfagia, definida como a dificuldade de deglutir, é uma condição multifatorial que pode resultar em sérias complicações nutricionais e respiratórias. O manejo eficaz exige uma abordagem interdisciplinar, com destaque para a terapia nutricional e as orientações fonoaudiológicas.

Diagnóstico e História Clínica

A disfagia pode se manifestar de diversas formas, sendo que 50% dos casos são decorrentes de obstrução mecânica, enquanto os demais resultam de distúrbios da motilidade, como acalasia ou espasmo esofágico difuso (4).

A história clínica é fundamental para o diagnóstico, abordando a localização, as circunstâncias da disfagia, sintomas associados e sua progressão (4).

Sinais e Sintomas Característicos

Disfagia orofaríngea é tipicamente marcada por regurgitação nasal e aspiração traqueobrônquica, evidenciadas por tosse ao deglutir (4). Uma tosse intensa associada à deglutição também pode sugerir fístula traqueoesofágica (4).
A disfagia intermitente, que ocorre apenas com alimentos sólidos, geralmente indica uma disfagia estrutural (4).
A disfagia constante, que afeta tanto líquidos quanto sólidos, sugere fortemente uma anormalidade motora (4).
A impactação alimentar, com incapacidade persistente de passar o bolo alimentar mesmo com ingestão de líquidos, é característica de disfagia estrutural (4).
Em pacientes imunossuprimidos (ex: AIDS), deve-se considerar esofagite por microrganismos oportunistas (Cândida, Herpes-vírus simples, Citomegalovírus) ou tumores (Sarcoma de Kaposi, Linfoma) (4).
Estenoses esofágicas causam disfagia progressiva, inicialmente para sólidos e, posteriormente, para líquidos (4).
Distúrbios de motilidade geralmente causam disfagia intermitente para sólidos e líquidos (4).

Manifestações Típicas de Distúrbios Subjacentes (Anamnese)

Anel de Schatzki: Causa disfagia transitória para sólidos, geralmente no início de uma refeição (4).
Distúrbios da motilidade orofaríngea: Apresentam-se com dificuldade de iniciar a deglutição (disfagia de transferência) e refluxo nasal ou tosse ao engolir (4).
Acalasia: Pode causar regurgitação noturna de alimento não digerido (4).
A presença de depressões lineares e anéis corrugados no esôfago estreitado (esôfago felino) pode indicar esofagite eosinofílica, uma causa crescente de disfagia e impactação alimentar recorrentes (4).

Exame Físico

O exame físico é importante, pois a disfagia é, muitas vezes, uma manifestação de um processo patológico mais generalizado (4). O clínico deve buscar sinais de paralisia bulbar ou pseudobulbar (disartria, disfonia, ptose, atrofia na língua, reflexo mandibular hiperativo) e evidências de doença neuromuscular (4). O pescoço deve ser examinado para tireomegalia. A inspeção da boca e faringe pode revelar lesões que interferem na passagem do alimento, e a ausência de dentes pode exacerbar a disfagia (4). O exame físico é menos útil na avaliação da disfagia esofágica (4).

Procedimentos Diagnósticos

A disfagia é um sintoma cardeal de várias malignidades, como câncer esofágico ou gástrico proximal (obstrução intraluminal), linfoma ou câncer de pulmão (compressão extrínseca), ou síndromes paraneoplásicas (4). Contudo, também pode ser atribuída a doenças benignas, tornando sua avaliação sempre benéfica (4).

Para disfagia oral ou faríngea, um estudo radioscópico da deglutição (videofluoroscopia), geralmente realizado por um terapeuta de deglutição, é o procedimento de escolha (4). Avaliações otorrinolaringoscópica e neurológica também podem ser relevantes (4).
Na suspeita de disfagia esofágica, a endoscopia do trato gastrointestinal alto é o exame inicial mais útil (4). Permite examinar lesões da mucosa detalhadamente e realizar biópsias. Anormalidades endoscópicas ou histológicas são comuns em causas como anel de Schatzki, DREG (Doença do Refluxo Gastroesofágico) e esofagite eosinofílica (4).
Para distúrbios da motilidade esofágica, a endoscopia é o exame inicial adequado, pois doenças neoplásicas e inflamatórias podem secundariamente produzir padrões de acalasia e espasmos esofágicos (4).

Fisiopatologia da Disfagia

A disfagia é definida como qualquer interferência na precisão e sincronia dos movimentos musculares e estruturas associadas à deglutição, resultando em inabilidade devido à debilidade do controle pelo sistema nervoso central ou disfunção mecânica (2).

A deglutição envolve fases oral, faríngea e esofágica (2).

Disfagias orais são de transferência, pois a fase oral ejeta o bolo alimentar (voluntária ou semiautomática), transferindo a informação pressórica para a faringe e o esôfago (3).
Disfagias faríngeas e esofágicas são de condução, pois nessas regiões o bolo alimentar é conduzido até o estômago (3).

A disfagia pode ser subclassificada pela localização (oral, faríngea, esofágica) e pelas circunstâncias de ocorrência (4).

Disfagia estrutural: Causada por um bolo alimentar exagerado ou lúmen estreito (4).
Disfagia propulsora ou motora: Devido a anormalidades da peristalse ou relaxamento reduzido do esfíncter após a deglutição (4). Múltiplos mecanismos podem estar envolvidos na disfagia de um paciente (4).

A disfagia é comum em idosos devido a alterações fisiológicas do envelhecimento, como diminuição da secreção salivar, aumento do tempo de resposta motora para a formação do bolo alimentar e prejuízo na peristalse faríngea e na abertura do esfíncter esofágico (1,2).

Sintomas da disfagia incluem: baba, engasgamento, tosse durante ou após as refeições, incapacidade de sugar com canudo, acúmulo de alimentos nos sulcos dentários/bochecha, ausência de reflexo de náusea, infecção respiratória crônica e anorexia (3). Outros sintomas são tosse seca, azia, desconforto abdominal e mau hálito (3). É um fator de risco para pneumonia e infecção por aspiração de alimentos/líquidos para os pulmões (1).

A deglutição normal compreende quatro fases: preparatória, oral, faríngea e esofágica (2).

A disfagia pode ser classificada por severidade usando a escala DOSS (Dysphagia Outcome Severity Scale), dividida em sete níveis (3):

Nível 7: Deglutição normal.
Nível 6: Deglutição funcional (retardo oral/faríngeo leve, retenção leve em faringe compensada espontaneamente, sem penetração ou aspiração).
Nível 5: Disfagia leve (aspiração apenas com líquidos ralos com tosse forte, penetração no nível das pregas vocais, clareada espontaneamente; retenção em faringe clareada espontaneamente; disfagia oral leve com redução da mastigação/retenção, clareada espontaneamente).
Nível 4: Disfagia leve-moderada (retenção em faringe/cavidade oral clareada após solicitação; aspiração de uma consistência, ou penetração com tosse de duas consistências, ou penetração sem tosse de uma consistência).
Nível 3: Disfagia moderada (retenção moderada em faringe/cavidade oral clareada após solicitação; penetração sem tosse de duas ou mais consistências, ou aspiração de duas consistências com tosse fraca/ausência de reflexo de tosse, ou aspiração sem tosse de uma consistência e penetração sem tosse de uma consistência).
Nível 2: Disfagia moderada-grave (retenção severa em faringe/cavidade oral, com impossibilidade/dificuldade de clareamento; perda/retenção severa do bolo alimentar; aspiração de duas ou mais consistências, ausência de tosse reflexa, tosse voluntária fraca, ou aspiração sem tosse de uma ou mais consistências, e penetração sem tosse de uma ou mais consistências).
Nível 1: Disfagia grave (retenção severa em faringe/cavidade oral, com impossibilidade de clareamento; aspiração silenciosa de duas ou mais consistências, ausência de tosse voluntária, ou incapacidade de alcançar a deglutição).

Causas da Disfagia

As etiologias são múltiplas, incluindo acometimentos neuromusculares, tumorais, metabólicos, malformações, degenerações e iatrogênicas (3). A disfagia pode estar associada a sialoestase, sialorreia, penetração laríngea, aspiração traqueal, desnutrição, desidratação, complicações respiratórias (pneumonia por aspiração) e até a morte (3).

A diminuição da capacidade funcional e a desnutrição estão relacionadas à disfagia, pois a desnutrição proteico-calórica pode afetar indiretamente a habilidade de deglutir devido à depleção muscular e disfunção nervosa (3). Em idosos, a eficiência da deglutição pode ser mantida por compensações, como o aumento do tempo de trânsito do bolo alimentar (3).

Envelhecimento e Fases da Deglutição

Os efeitos do envelhecimento na dinâmica alimentar são classificados em (3):

Efeitos primários: Decorrentes do próprio envelhecimento.
Efeitos secundários: Resultantes de doenças ou medicações.
Efeitos terciários: Relacionados a fatores ambientais, sociais e psicológicos.

Idosos fragilizados por doenças infecciosas, crônicas ou degenerativas podem apresentar alteração no processo de deglutição (3). Estudos com idosos internados mostraram que 43,2% apresentam funções alimentares alteradas (3). O fonoaudiólogo desempenha um papel primordial na equipe gerontológica, avaliando o mecanismo da dinâmica alimentar e as estruturas envolvidas na deglutição para identificar dificuldades, riscos de aspiração, determinar a segurança da via oral e a melhor consistência a ser utilizada (3).

Fase Oral Preparatória e Fase Oral: O envelhecimento causa menor produção de saliva, cavidade oral menos hidratada, menor elasticidade e mais suscetível a ulcerações/traumas; mudanças nas papilas gustativas, alterando paladar e olfato; diminuição da sensibilidade oral; atrofia muscular dos lábios e língua, reduzindo mobilidade e manipulando alimentos mais lentamente; diminuição da tonicidade do palato mole; mudança na conformação da epiglote; atrofia dos alvéolos dentários; diminuição da tonicidade dos músculos mastigatórios, reduzindo força e coordenação, e aumentando o tempo de mastigação, levando à fadiga; e falta de dentes ou próteses mal adaptadas (3).

Fase Faríngea: Observam-se alterações sutis no tempo de trânsito faringoesofágico; redução do diâmetro de abertura do segmento faringoesofágico; leve atraso no reflexo de deglutição; diminuição da amplitude faríngea e velocidade peristáltica; e diminuição do tecido conjuntivo na musculatura supra e infra-hioidea, reduzindo a elevação anterior da laringe (3).

Fase Esofágica: Há diminuição da motilidade do esôfago, menor diâmetro anteroposterior do esfíncter esofágico, diminuição do tempo de abertura do esfíncter faringoesofágico, peristaltismo esofágico reduzido com diminuição da força de contração, presença de contrações esofágicas terciárias e retardo do esvaziamento esofágico (3).

Disfagia Orofaríngea

Associada à formação e controle precários do bolo alimentar, resultando em retenção prolongada na cavidade oral e escape de alimento pela boca (4). Salivação e dificuldade em iniciar a deglutição são características (4). O controle precário do bolo pode levar ao derramamento prematuro de alimento na hipofaringe, com aspiração traqueal ou regurgitação nasal (4). A disfagia da fase faríngea está associada à retenção de alimentos na faringe devido à propulsão precária da língua ou faringe, ou obstrução do esfíncter esofágico superior (4). Rouquidão concomitante ou disfunção do nervo craniano podem estar associadas (4). Pode ser causada por fatores neurológicos, musculares, estruturais, iatrogênicos, infecciosos e metabólicos (4). As causas iatrogênicas (cirurgia, irradiação em câncer de cabeça e pescoço), neurológicas (AVC, Parkinson, ELA) e estruturais são as mais comuns (4).

Disfagia Esofágica

O esôfago adulto mede 18-26 cm, dividido em cervical e torácico (4). Durante a deglutição, o esôfago realiza contrações para propagar o bolo alimentar (2). O peristaltismo esofágico é coordenado pelo sistema nervoso central e mecanismos locais/miogênicos (2). Diversas causas podem alterar esse processo, como obstruções (neoplasias, divertículos), alterações manométricas, espasmos difusos, distúrbios de motilidade inespecíficos ou degeneração crônica dos tecidos (esclerose, escleroderma) (2).

A acalasia (dissinergia esofágica) é um distúrbio da motilidade do esôfago inferior, caracterizada pela diminuição de células ganglionares no plexo de Auerbach, levando à falha do esfíncter esofágico inferior (EEI) em relaxar e abrir durante a deglutição, causando disfagia (2,4).

Em distúrbios de motilidade, a disfagia tende a piorar progressivamente, dificultando a ingestão de líquidos (2). O esôfago acumula líquidos, e a pressão da gravidade pode abrir o EEI, permitindo a passagem de pequenas porções para o estômago. Caso contrário, o volume acumulado é regurgitado (2).

A disfagia para sólidos é comum quando o lúmen é estreitado para <13 mm, mas também pode ocorrer com diâmetros maiores em caso de alimento mal mastigado ou disfunção motora (4). Lesões circunferenciais são mais propensas a causar disfagia do que lesões parciais (4).

As causas estruturais mais comuns são anéis de Schatzki, esofagite eosinofílica e estenoses pépticas (4). A disfagia também ocorre em pacientes com DREG sem estenose, possivelmente devido a alteração da sensibilidade esofágica, redução da distensibilidade da parede ou disfunção motora (4).

Distúrbios de propulsão que levam à disfagia esofágica resultam de anormalidades da peristalse e/ou inibição deglutiva, afetando o esôfago cervical ou torácico (4). Patologias dos músculos estriados geralmente envolvem orofaringe e esôfago cervical, com manifestações dominadas pela disfagia orofaríngea (4). Doenças que afetam o músculo liso envolvem o esôfago torácico e o EEI (4). As características da acalasia são peristalse ausente e falha no relaxamento deglutitivo do EEI (4).

Terapia Nutricional e Conduta Clínica

A conduta dietoterápica deve considerar o grau de disfagia, estado cognitivo, capacidade de manobras compensatórias, independência alimentar, estado nutricional, aceitação e preferências alimentares, supervisão profissional/familiar e condições socioeconômicas (3). Alimentos de alto risco incluem dietas líquidas e sólidas secas (3). Líquidos espessos são geralmente mais seguros, favorecem melhor controle do bolo e proporcionam mais tempo para a deglutição (3). No entanto, a modificação da consistência pode comprometer a aceitação, resultando em refeições pastosas, repetitivas e restritas a sopas (3).

O desafio é remover alimentos de risco e fornecer substitutos que supram as necessidades nutricionais, respeitando preferências, hábitos e condição socioeconômica (3).

Padronizações Internacionais de Dieta para Disfágicos

Norte-americana:National Dysphagia Diet: Standardization for optimal care (2002) (3). Propõe 3 níveis de progressão da alimentação oral:
- Nível 1: Purês homogêneos, alimentos coesivos e de baixa adesividade (2).
- Nível 2: Alimentos úmidos e de textura macia (vegetais cozidos, frutas macias e maduras, cereais mais umedecidos) (2).
- Nível 3: Alimentos próximos à textura normal, exceto muito duros e crocantes (2).
Australiana: Australian Standards for Texture Modified Foods and Fluids (2007) (3).
Australiana: Irish consistency descriptors for modified fluids and foods (2009) (3).
Inglesa: Dysphagia diet food texture descriptors (2011) (3).

O tratamento da disfagia depende da sua localização e etiologia específica (4).

Escolha da Via de Administração

A avaliação criteriosa do grau de disfagia é o primeiro passo para a terapia nutricional, permitindo a escolha da via de acesso mais adequada (2). Segundo o I Consenso de Disfagia, existem 3 graus:

Leve: Alimentação demorada com engasgos. Recomenda-se fracionamento em menores porções e observação da deglutição de líquidos (2).
Moderada: Dificuldade em iniciar a deglutição, risco de aspiração laringotraqueal, tosse, engasgos, pigarros e “voz molhada”. Recomenda-se manobras facilitadoras e posturais, e líquidos engrossados por via oral (2).
Grave: Necessidade de suplementar a via oral devido à dificuldade em manter ingestão hídrica e de alimentos; alto risco de aspiração (inclusive de saliva). Recomenda-se gastrostomia para via enteral (2).

Prevenção da Desidratação

A disfagia orofaríngea afeta principalmente a ingestão de líquidos, tornando a oferta hídrica uma preocupação central (2). Dependendo do caso, a reposição via enteral ou endovenosa deve ser considerada (2).

Terapia por Via Oral (VO)

O grau de disfagia determinará a consistência dos alimentos e a viscosidade dos líquidos (2). As características da textura dos alimentos englobam:

Firmeza: Força para comprimir um alimento pastoso (ex: pudim) entre a língua e o palato (2).
Dureza: Força para deformar alimentos sólidos no início da mastigação (2).
Adesividade: Atração entre a superfície do alimento e outra (ex: pasta de amendoim aderida ao palato) (2).
Coesão: Grau de deformação do alimento quando comprimido (ex: entre língua e palato) (2).
Viscosidade: Taxa de fluxo por unidade de força (ex: iogurte por canudo) (2).

A viscosidade é um aspecto importante, expressando a resistência do líquido ao fluxo (2). Líquidos espessados são indicados por permitirem melhor controle oral do bolo e proporcionarem mais tempo para o reflexo da deglutição (2). Líquidos ralos podem representar riscos de aspiração devido ao controle oral reduzido (2). Os líquidos podem ser espessados com farinhas à base de amido (requerem aquecimento para aumentar a viscosidade) ou com gomas (fibras solúveis, como goma guar) (2). Agar-ágar é outra opção (2).

Na conduta clínica, deve-se:

Adaptar a consistência e o volume da dieta conforme a tolerância do paciente, grau de disfagia e orientações fonoaudiológicas (3).
Indicar o uso de espessantes para líquidos sob recomendação do fonoaudiólogo.
Fracionar a alimentação em 5-6 refeições ao dia, com oferta de alimentos macios e úmidos.
Subdividir e amassar alimentos sólidos.
Para disfagia esofágica, se houver inflamação da mucosa por atrito, evitar sucos e frutas ácidas, condimentos e especiarias picantes/irritantes, e temperaturas elevadas (2).
A recuperação nutricional deve ser proposta com dietas hipercalóricas e hiperproteicas (2). A consistência da dieta por via oral dependerá do grau de disfagia, sendo geralmente indicada a dieta líquida (2).
A terapia nutricional por via enteral é indicada quando há disfagia, inclusive para líquidos (2).
O tratamento da acalasia pode incluir dilatação forçada do EEI com balões infláveis, que alivia a disfagia, mas frequentemente resulta em refluxo gastroesofágico por destruição do EEI (2). Cirurgia pode ser indicada em casos graves (2).

Terminologia Adicional

Afagia: Incapacidade completa de deglutir, geralmente por obstrução esofágica completa aguda (4).
Odinofagia: Deglutição dolorosa por ulceração da mucosa orofaríngea ou esofágica. Geralmente acompanhada de disfagia, mas o inverso não é verdadeiro (4).
Globo Faríngeo: Sensação de corpo estranho no pescoço que não interfere na deglutição, sendo, por vezes, aliviada por ela (4).
Disfagia de Transferência: Resulta em regurgitação nasal e aspiração pulmonar durante a deglutição, típica da disfagia orofaríngea (4).
Fagofobia: Medo de deglutir, recusa em engolir, podendo ser psicogênica ou relacionada à ansiedade de antecipação de obstrução, odinofagia ou aspiração (4).

Referências Bibliográficas

MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S.; RAYMOND, J. L. Krause Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.
SILVA, S. M. C. S.; MURA, J. D. P. Tratado de alimentação, nutrição & dietoterapia. 3. ed. São Paulo: Editora Pitaya, 2016. 1308 p.
SILVA, M. de L. do N.; MARUCCI, M. de F. N.; ROEDIGER, M. de A. Tratado de Nutrição em Gerontologia. 1. ed. Barueri – SP: Manole, 2016. 507 p.
JAMESON, J. L. et al. Medicina Interna de Harrison. 20. ed. Porto Alegre: ArtMed, 2021. 3522 p.