Estratégias Clínicas em Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)
Introdução
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é uma abordagem integrativa que se beneficia de uma ampla gama de técnicas de diversas modalidades psicoterápicas baseadas em evidências. A estrutura conceitual da TCC permite a incorporação de práticas de outras terapias, como a Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT), a Terapia Focada na Compaixão (CFT), a Terapia Comportamental Dialética (DBT), a Terapia Focada na Emoção (EFT), a Gestalt-Terapia, a Psicoterapia Interpessoal, a Terapia Metacognitiva, a Terapia Cognitiva Baseada em Mindfulness (MBCT), a Entrevista Motivacional, a Psicoterapia Psicodinâmica, a Terapia do Esquema e a Terapia do Bem-Estar.
Técnicas de Regulação Emocional
O objetivo primário da TCC não é a supressão das emoções negativas, pois todas as emoções desempenham um papel relevante. Frequentemente, emoções negativas sinalizam um problema que necessita de resolução — seja por meio da modificação do pensamento ou, quando a situação é imutável, por meio da aceitação. O propósito da TCC é atenuar a intensidade e a duração da emoção negativa que se mostra desproporcional à situação, geralmente decorrente de percepções distorcidas ou disfuncionais.
A ACT, por exemplo, emprega metáforas úteis para a aceitação da emoção negativa, redirecionando a atenção do indivíduo para ações alinhadas com seus valores.
Reenquadramento, Engajamento em Comportamentos de Valor e Autotranquilização
Em momentos de angústia, a verificação da acurácia do pensamento e a resolução de problemas são estratégias eficazes. Contudo, em situações nas quais o pensamento disfuncional persiste, uma mudança de foco pode ser benéfica. O paciente pode ser orientado a reconhecer que “pensar sobre isso neste momento não é útil” e aceitar a emoção (“tudo bem se eu estiver me sentindo nervosa, irritada, etc…”), redirecionando sua atenção para a atividade em andamento ou para uma ação de valor.
É fundamental que o paciente aprenda a monitorar suas respostas afetivas negativas, identificando onde a sua atenção está fixada para, então, redirecioná-la. Isso pode envolver focar na tarefa atual, na experiência sensorial imediata (especialmente em casos de ruminação sobre o passado ou obsessão com o futuro), no próprio corpo, na respiração, ou em suas aspirações e planos para alcançá-las.
Relaxamento
Para pacientes com tensão corporal, a aprendizagem de técnicas de relaxamento é frequentemente benéfica. Existem diversas abordagens, incluindo o Relaxamento Muscular Progressivo (RMP), o Relaxamento por Imaginação e a Respiração Lenta e/ou Profunda. O RMP ensina o paciente a tensionar e relaxar grupos musculares de forma sistemática. A imaginação, por sua vez, envolve a criação de uma cena mental que evoca sensações de calma, segurança e relaxamento.
É importante observar que alguns pacientes podem apresentar um efeito de excitação paradoxal, sentindo-se mais tensos ou ansiosos. Nesses casos, o profissional de saúde deve investigar a causa do temor do paciente e incentivá-lo a prosseguir com o exercício para verificar se seus receios se concretizam.
Treinamento de Habilidades
Muitos pacientes com quadros depressivos apresentam déficits em habilidades cotidianas, como comunicação, parentalidade, gestão financeira, organização doméstica ou administração do tempo. Ao identificar um déficit, é crucial justificar a importância de trabalhá-lo e tomar uma decisão colaborativa com o paciente para iniciar o treinamento.
É necessário, contudo, diferenciar um déficit de habilidade real de cognições disfuncionais que podem interferir no uso de uma habilidade já existente. Por exemplo, o pensamento “e se eu cometer um erro?” pode levar à evitação de uma tarefa que o paciente sabe realizar. De forma similar, “se eu tentar colocar limites no meu filho, ele não vai me ouvir de qualquer modo” pode resultar em uma parentalidade excessivamente permissiva.
Solução de Problemas
Pacientes frequentemente enfrentam obstáculos na vida real que dificultam a realização de ações alinhadas com seus valores ou aspirações.
Dificuldade na Solução de Problemas
Pacientes com déficits em habilidades de solução de problemas podem se beneficiar de uma instrução direta que abranja a especificação do problema, a elaboração de soluções, a escolha da melhor alternativa, a implementação e a avaliação da eficácia da solução. É útil também explorar como o paciente resolveu problemas semelhantes no passado, como aconselharia um amigo ou familiar, ou, se pertinente, o profissional pode oferecer potenciais soluções e utilizar a autoexposição criteriosa.
Mudanças no ambiente também podem facilitar a resolução de problemas. Por exemplo, um paciente que associa o consumo excessivo de alimentos calóricos à falta de opções saudáveis em casa pode priorizar a ida ao supermercado duas vezes por semana, o que já pode gerar um impacto significativo. Quando cognições disfuncionais interferem, o paciente deve ser auxiliado a identificá-las e a responder a elas, para depois retomar o processo de solução de problemas.
Problemas com Baixa Probabilidade de Ocorrência
Quando a probabilidade de um problema é baixa, o paciente pode ser ajudado a:
- Avaliar a probabilidade de ocorrência.
- Buscar desfechos mais realistas e positivos.
- Discutir como enfrentar o problema caso ele se concretize.
- Distinguir entre precauções racionais e irracionais.
- Aceitar a incerteza.
- Reduzir o senso de responsabilidade excessivamente inflado.
- Reconhecer e expandir seus recursos pessoais e externos.
- Aumentar seu senso de autoeficácia.
Tomada de Decisões
Pacientes, especialmente aqueles com quadros depressivos, podem ter dificuldade em tomar decisões. Nestes casos, o profissional pode auxiliar o paciente a listar as vantagens e desvantagens de cada opção e a desenvolver um sistema de ponderação para chegar a uma conclusão.
Tarefas Graduadas e a Analogia da Escada
Pacientes deprimidos podem se sentir sobrecarregados por tarefas. A estratégia de dividir tarefas maiores em partes gerenciáveis é essencial. A analogia da escada é útil para ilustrar que o progresso ocorre um passo de cada vez, incentivando o foco no degrau atual em vez da distância até o objetivo final. Uma representação gráfica dos passos pode ser tranquilizadora para o paciente. Por exemplo, em vez de se focar em “se mudar imediatamente”, o paciente é orientado a se concentrar em etapas como “conversar com sua vizinha” ou “calcular o que pode pagar”, um passo por vez.
Exposição
A evitação é uma estratégia comum em pacientes com ansiedade e depressão, podendo ser evidente em comportamentos como passar longos períodos na cama, evitar o autocuidado, tarefas domésticas ou interações sociais. Embora a evitação proporcione alívio imediato (sendo, portanto, um reforçador), ela perpetua o problema, impedindo o paciente de testar seus pensamentos automáticos e obter evidências que os refutem. Quando a evitação é significativa, uma forte justificativa para a exposição deve ser apresentada ao paciente.
É fundamental criar, em colaboração com o paciente, uma hierarquia de situações evitadas, classificando a ansiedade esperada em uma escala de 0 a 100. A lista deve começar com as atividades menos ansiogênicas. A exposição deve ser associada aos valores e aspirações do paciente, com o objetivo de que ele internalize a crença de que “esta atividade não é perigosa” e que “mesmo que haja um desfecho ruim, ainda posso lidar com ele”. Sempre que possível, a exposição pode ser realizada no consultório ou em outro local.
A Exposição por Imaginação é uma alternativa útil, especialmente em duas condições: quando o paciente teme até mesmo exposições leves, ou quando a exposição real é impraticável. A Exposição Virtual também pode ser utilizada, onde o paciente entra em um cenário virtual para testar seus medos.
Os pacientes podem registrar e riscar as previsões que não se concretizaram, reforçando a imprecisão de muitos de seus pensamentos. A exposição também pode ser utilizada para tratar a evitação de estímulos internos, como emoções fortes, pensamentos perturbadores, lembranças dolorosas, excitação fisiológica ou dor física, e nesses casos, os exercícios de mindfulness podem ser benéficos.
Em situações em que o paciente manifesta grande medo, comportamentos de segurança podem ser permitidos inicialmente (ex. ter alguém no carro ao dirigir por uma ponte), mas o objetivo final é a realização da exposição sem o uso de tais comportamentos.
Dramatização (Role-playing)
A dramatização é uma técnica versátil, útil para diversos propósitos, incluindo o aprendizado e a prática de habilidades sociais. Pacientes que demonstram habilidades sociais em um contexto (ex. no trabalho) podem não conseguir adaptá-las a outros contextos (ex. em casa). A dramatização permite a prática dessas adaptações.
Autocomparações
Muitos pacientes manifestam pensamentos automáticos na forma de comparações disfuncionais, comparando-se com seu eu do passado, com o que gostariam de ser, ou com outras pessoas que não têm transtornos psiquiátricos. Tais comparações podem manter ou exacerbar a disforia.
Por exemplo, o paciente pode dizer: “eu deveria ser capaz de trabalhar em horário integral”, ou comparar-se com o período anterior à depressão: “isso costumava ser tão fácil para mim”. O foco deve ser direcionado para o progresso já alcançado. Observação: Quando o paciente está em seu ponto mais baixo, a abordagem deve ser modificada para se ajustar à sua condição.
Referências Bibliográficas
- JUDITH, S.; BECK, A. T. Terapia Cognitivo-Comportamental: Teoria e Prática. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2021.