Gastrite e Úlcera Gástrica: Diagnóstico, Fisiopatologia e Abordagens Terapêuticas

Introdução

A gastrite e a úlcera gástrica são condições em que o ponto central é o desequilíbrio entre os fatores que agridem a mucosa (como ácido clorídrico, pepsina, bile e medicamentos ulcerogênicos) e os que a protegem (como a barreira da mucosa e as prostaglandinas) (6). A gastrite ocorre quando anormalidades químicas, infecciosas ou neurais perturbam a integridade da mucosa do estômago, gerando uma inflamação local (1). Estima-se que mais da metade da população mundial tenha algum grau da doença (7). A bactéria Helicobacter pylori é responsável pela maior parte dos casos, sendo a gastrite autoimune uma possível exceção (7).

A úlcera péptica é uma doença de etiologia ainda pouco conhecida, de evolução crônica, com surtos de ativação e períodos de remissão, caracterizada por perda circunscrita de tecido nas áreas do tubo digestório que entram em contato com a secreção de ácido péptico do estômago (6). A úlcera é uma área escoriada na mucosa gástrica ou intestinal, causada principalmente pela ação digestiva do suco gástrico ou das secreções no intestino delgado superior (9).

Fisiopatologia

Barreira Gástrica e Gastrite

A absorção de alimentos do estômago diretamente para a corrente sanguínea é pequena, devido principalmente ao revestimento da parede gástrica por células mucosas, que são muito resistentes e produzem uma grande quantidade de muco, além das junções de baixa permeabilidade entre as células epiteliais adjacentes (9). Essa é a chamada barreira gástrica (9). No entanto, na gastrite, essa permeabilidade da barreira gástrica aumenta muito, tornando o epitélio gástrico passível de lesões e com progressiva destruição da mucosa, tornando-a suscetível à digestão pelas enzimas digestivas pépticas, com posterior desenvolvimento da úlcera gástrica (9).

Tipos de Gastrite

A gastrite pode ser geralmente erosiva ou neutrofílica (2). A gastrite crônica pode se manifestar em duas formas: não atrófica e atrófica, que representam diferentes estágios da condição (7).

Gastrite Neutrofílica (H. pylori)

A gastrite neutrofílica, causada por infecção por H. pylori, é responsável pela maioria dos casos de inflamação crônica da mucosa gástrica, podendo evoluir para câncer de estômago e gastrite atrófica (inflamação crônica com deterioração da membrana da mucosa e glândulas), que resultam em acloridria e perda de fator intrínseco (1, 2, 7). É evidente que a erradicação da H. pylori pode resolver o problema da gastrite, normalizando a mucosa gástrica e suas secreções, pelo menos nos casos em que o quadro ainda não evoluiu para uma gastrite atrófica (7).

A inflamação crônica associada à inflamação neutrofílica é dependente principalmente da citotoxicidade da cepa de H. pylori. Quanto mais tóxica a cepa, mais ativa e agressiva é a gastrite (7). Estima-se que 50% dos pacientes com gastrite crônica e H. pylori evoluam para a gastrite atrófica em algum momento ao longo da vida (7). A gastrite por H. pylori pode ser assintomática.

A H. pylori produz urease, que tem o poder de transformar ureia em amônia, gerando um tamponamento de pH (deixando o pH mais neutro), o que permite sua sobrevivência (o pH de 2−2,5 pode chegar a 5). Além disso, ela consegue movimentar-se em meios de alta viscosidade, aderindo-se ao epitélio superficial da mucosa, onde permanece protegida (6). Postula-se que, por meio de sua atividade mucolítica, ela altere o muco e propicie a retrodifusão de íons H+, resultando em mudança no equilíbrio entre os fatores protetores e agressores (6). Segundo alguns estudos, por ser mais sensível às alterações de pH, ela migraria para outra área na qual a camada de muco estivesse íntegra (6). O epitélio, livre do microrganismo, pode regenerar-se ou, se já inflamado pela presença do bacilo, ulcerar-se quando atingido por agentes agressores (6).

Gastrite Atrófica – Tipo A (Autoimune)

Geralmente, o antro é preservado (8). Os anticorpos contra células parietais e contra o fator intrínseco auxiliam na identificação de pacientes propensos a anemia perniciosa (8). É uma condição reconhecida, recessiva e poligênica (7).

Sinais e Sintomas:

Acloridria (8)
Megaloblastose com déficit de B12 (8)
Hipergastrinemia (por hiperplasia das células produtoras) (8)
Carcinóides gástricos (8)
Baixas concentrações de pepsinogênio I (8)

A gastrite crônica pode gerar a perda de células parietais do estômago, com perda da secreção de HCl (acloridria) e fator intrínseco, resultando em anemia perniciosa (1, 9). Esse tipo de gastrite pode ser também causado por fatores autoimunes (2, 9), onde a pessoa pode ter uma resposta autoimune contra as próprias células parietais, gerando hipocloridria, baixa de fator intrínseco e, consequentemente, deficiência de ferro, B12, etc.

Gastrite Não Atrófica – Tipo B

O antro e o cárdia são acometidos (8). Pode ocorrer anemia por déficit de ferro e má absorção (8). A H. pylori é comum em 80% daqueles com úlcera péptica e gastrite crônica (8). Nesses casos, o diagnóstico é estabelecido através de biópsia, cultura, coloração de Gram, prova de urease e prova de sorologia (8). A gastrite crônica antral é consistentemente observada em pacientes com úlcera gástrica benigna (8).

Gastrite Erosiva

São outras formas de comprometimento da mucosa gástrica, que podem ser devido ao uso crônico de aspirina, bebidas alcoólicas, substâncias erosivas, tabaco e refluxo de bile (1, 2, 9).

Gastrite por Anti-inflamatórios

O muco que protege o estômago é estimulado pela inflamação. O uso indiscriminado de anti-inflamatórios pode gerar uma redução no muco estomacal, permitindo o acesso de bactérias e do HCl ao epitélio estomacal. O uso de derivados do tabaco diminui a secreção de bicarbonato, reduz o fluxo sanguíneo da mucosa, exacerba a inflamação e está associado a complicações adicionais a infecções por H. pylori (1).

Gastrite Nervosa

Ocorre devido a um estresse agudo extremamente elevado (como em um acidente automobilístico com múltiplas fraturas, pneumonia com ventilação mecânica ou infarto). A “gastrite nervosa” do dia a dia é consequência de outros problemas, e não do estresse em si.

Outras Causas de Gastrite

Infecções (outras além de H. pylori), causas químicas, gastrite linfocítica, gastroenterite linfocítica, granulomatose não infecciosa, doença de Ménétrier, e radiação (8).

Úlcera Gástrica

As áreas frequentemente afetadas são:

Em torno do piloro (9)
Ao longo da pequena curvatura na extremidade antral do estômago (9)
Na extremidade inferior do esôfago
Pode ocorrer também nas incisões cirúrgicas, como na gastrojejunostomia (9)

Já se sabe que, sem a presença da gastrite, úlceras pépticas ou o câncer no estômago são extremamente raros (7). A erradicação da H. pylori previne não só a recorrência de úlceras gástricas como também o câncer (7). Pesquisadores encontraram que a prevalência da úlcera é de 8,4% (relativo aos anos de 1973-2003), sendo associada a uma maior prevalência com o avanço da idade, ao uso do tabaco e à ingestão de álcool, e relacionada ainda a outras doenças (6).

Causas Básicas da Úlcera

A causa mais frequente das úlceras é a perda do equilíbrio entre a intensidade da secreção de suco gástrico e o grau de proteção dado pela barreira da mucosa e pela neutralização do ácido gástrico pelos sucos duodenais (9). Geralmente, todas as áreas expostas ao suco gástrico são supridas por glândulas secretoras de muco (9). Já o duodeno é protegido pela alcalinidade das secreções do intestino delgado (9), sendo a secreção pancreática especialmente importante, contendo grandes quantidades de bicarbonato de sódio, responsável por neutralizar o ácido clorídrico e inativar a pepsina, impedindo a digestão da mucosa (9).

Dois mecanismos de controle por feedback normalmente asseguram essa neutralização completa do suco gástrico:

Quando excesso de ácido entra no duodeno, isso reflexamente inibe a secreção ácida e o peristaltismo no estômago, diminuindo assim o esvaziamento gástrico (9).
A presença de ácido no intestino delgado libera secretina pela mucosa para o sangue, e essa estimula o pâncreas a secretar suco pancreático que contém alta concentração de bicarbonato de sódio (9).

Causas Específicas da Úlcera (H. pylori)

Observou-se que 75% das pessoas com úlcera péptica demonstraram ter uma infecção crônica da mucosa nas partes terminais do estômago e iniciais do duodeno, sendo a H. pylori a mais comum (9). Uma vez instalada a infecção, ela pode durar a vida toda, a menos que seja erradicada por terapia antibacteriana. Isso porque a bactéria é capaz de penetrar na barreira mucosa através de sua capacidade física e pela liberação de amônio, que liquefaz a barreira e estimula a produção de ácido. Como consequência, os sucos digestivos podem atingir o epitélio subjacente e, literalmente, digerir a parede gastrointestinal (9).

Outras Causas de Ulceração

Em muitas pessoas com úlceras pépticas na parte inicial do duodeno, a secreção gástrica ácida é maior do que o normal, algumas vezes por até duas vezes o normal (9). Estudos em animais e em seres humanos têm mostrado que o excesso dessa secreção pode por si só causar a ulceração péptica (9). Outros fatores que também predispõem à úlcera são: tabagismo (presumivelmente devido ao aumento da estimulação nervosa das glândulas secretoras do estômago); consumo de álcool (tende a romper a barreira mucosa); consumo de aspirina e outros AINEs (afetam a integridade da mucosa) (9).

Consequências da Gastrite Crônica

A progressão da doença para a gastrite atrófica acontece em anos. Quando isso ocorre, há perda das glândulas da mucosa no antro, no fundo ou em ambos (7). A prevalência dessa “forma” de gastrite tende a aumentar com a idade (7). A perda das glândulas da mucosa é substituída pelo crescimento de elementos glandulares e epiteliais imaturos, processo chamado de metaplasia intestinal, desenvolvendo células parecidas com as do cólon e intestino delgado, e as células G desaparecem (7).

Essas alterações morfológicas geram falhas na secreção de HCl e fator intrínseco pelas células oxínticas, além de falhas na síntese e secreção de gastrina (7). Essas alterações podem ser permanentes ou não (7). Pela diminuição da acidez gástrica, em alguns casos, a H. pylori tende a desaparecer espontaneamente, o que pode gerar algum tipo de remissão (7). Devido a esse desaparecimento, em muitos casos, a gastrite pode ser considerada autoimune erroneamente (7).

Outro problema é que a falta de HCl gera a colonização do estômago por bactérias da boca, que são capazes de produzir carcinógenos como acetaldeído e nitrosaminas (7). Algumas alterações são reversíveis; no entanto, ao longo do tempo, é extremamente comum a ocorrência de múltiplas lesões pré-cancerosas no estômago (7). O mecanismo para o câncer é mais associado à inflamação do que às consequências da falta de HCl ou da gastrite atrófica (7). No tipo “câncer intestinal”, o mecanismo proposto é devido à metaplasia intestinal que acontece no estômago, gerando células imaturas e defeituosas (7).

Acloridria e Hipocloridria

A acloridria ocorre quando o estômago deixa de secretar ácido clorídrico (9). É diagnosticada quando o pH mínimo das secreções gástricas é de 6,5 sob estimulação máxima (9). Já a hipocloridria significa a diminuição da secreção ácida. Quando o ácido não é secretado, a pepsina não é secretada, e mesmo quando é, a falta do meio ácido impede sua atividade (9).

Atrofia Gástrica e Anemia Perniciosa

Em secreções gástricas normais, ocorre a secreção do fator intrínseco pelas células parietais secretoras de ácido clorídrico (9). O fator intrínseco é necessário na absorção da vitamina B12, protegendo-a da degradação química ao passar pelo intestino delgado, sendo então absorvida no íleo. Na ausência do fator, apenas 1/50 da B12 é absorvida (9).

Absorção de Vitaminas e Minerais

A falta de ácido clorídrico e fator intrínseco afetam a absorção de vitaminas como a B12, que a longo prazo prejudica o metabolismo da metionina, homocisteína e do folato (7). Além dela, micronutrientes como ferro, cálcio, magnésio e zinco também podem ter sua absorção diminuída (7).

Alterações Bioquímicas

Vitamina B12
Cálcio
Ferro

Diagnóstico

O diagnóstico da gastrite depende da biópsia da mucosa gástrica (8). Exames para o ácido gástrico têm valor limitado. A hipocloridria grave ou a acloridria após estimulação máxima indica atrofia de mucosa (8). A gastrite não atrófica (Tipo B) pode apresentar hipogastrinemia devido à destruição das células produtoras no antro (8). No caso de H. pylori, o diagnóstico é estabelecido através de biópsia, cultura, coloração de Gram, prova de urease e sorologia (8).

Tratamento

O tratamento da gastrite inclui a erradicação de organismos patogênicos e a retirada de qualquer agente causador (1).

Tratamento Médico Farmacológico

Anti-histamínicos
Inibidores da bomba de prótons (IBP)
Antibióticos (para H. pylori)

Observação: O uso prolongado de supressores de secreção ácida (IBP) gera uma redução na absorção de vitamina B12, cálcio e ferro não heme (que dependem da proteólise intragástrica para se tornarem biodisponíveis) (1). Essa supressão pode aumentar a incidência de algumas fraturas ósseas, bem como aumentar o risco de infecção intestinal, visto que a acidez gástrica é uma barreira à invasão microbiana (1).

Terapia Nutricional

Não há um tratamento específico para melhora da ulceração gástrica; geralmente, os pacientes são recomendados a evitar alimentos causadores do sintoma (2).

Orientações Nutricionais Gerais

Refeições com menor volume.
Evitar longos períodos de jejum.
Mastigar e comer devagar, facilitando a digestão.
Reduzir o consumo de cafeína e café: O café, mesmo descafeinado, leva ao aumento da produção de ácido gástrico, resultando na irritação da mucosa (6). Redução de bebidas cafeinadas (1).
Reduzir o consumo de bebidas alcoólicas (1).
Evitar o consumo de especiarias e chocolates:
- Especiarias: Redução do consumo de especiarias, especialmente pimenta (1). A pimenta vermelha possui capsaicina, substância irritante gastrointestinal (6). A pimenta-preta também apresenta capacidade irritante, porém a substância responsável não foi identificada (6).
- Chocolate: É uma fonte de xantinas que pode contribuir para a irritação da mucosa (6).
Frutas ácidas: O pH do estômago (próximo a 2) é mais ácido que qualquer fruta (o pH da laranja é próximo a 3), por isso não é necessário evitá-las. No entanto, alguns pacientes relatam dispepsia com cítricos (6).

Nutrientes Importantes e Suplementação

Ácidos Graxos Ômega-3 (ω-3) / Ômega-6 (ω-6): Podem ter efeito protetor (1).
B12: Avaliar deficiências.
Ferro: Avaliar deficiências.
Cálcio.

Chás e Fitoterapia

Chá de Baccharis genistelloides (Carqueja): 2,5 colheres de chá da planta florida (2,5g) por xícara, 2−3 vezes ao dia.
Chá de Rosmarinus officinalis (Alecrim): 1−2 colheres de sopa das folhas (3-6g) por xícara, 1−2 vezes ao dia.
Chá de Peumus boldus (Boldo): Sua ação no estômago se deve à presença das catequinas, que demonstraram potente atividade antiurease e antiaderência da bactéria H. pylori. Portanto, as folhas de boldo apresentam ação gastroprotetora, mais especificamente contra o câncer de estômago (6). Recomenda-se 1−2 colheres de chá da folha (1-2g) por xícara, 2 vezes ao dia.
Chá de Maytenus ilicifolia (Espinheira Santa): O extrato da Maytenus ilicifolia reduziu a secreção ácida por inibição na atividade da bomba de prótons, um processo considerado gastroprotetor em casos de hipersecreção ácida (1). A atividade para esse efeito foi demonstrada por meio de testes com uma fração rica em flavonoides isolados das folhas, que mostraram atividade gastroprotetora por inibir a enzima H+,K+-ATPase da membrana das células da mucosa gástrica, reduzindo a produção de ácido e também modulando a formação de óxido nítrico (3). Foi demonstrado também que tanto os taninos quanto os terpenóides, especialmente o friedelenol, são responsáveis por parte dos efeitos protetores da mucosa gástrica (3). Um estudo realizado pela USP com o chá da planta observou um aumento da proteção da mucosa, sem uma elevação adicional ao pH, indicando um mecanismo provavelmente relacionado ao incremento da barreira mucosa (3). Esse efeito protetor também acontece pela presença de arabinogalactanos, um tipo de polissacarídeo liberado inclusive em infusões de folhas de espinheira, e que, em modelos animais, conseguiu reduzir lesões ulcerosas (6). Desse modo, a infusão de espinheira-santa é indicada inclusive para o “desmame” de medicamentos inibidores da bomba de prótons (6). Algumas pesquisas mostraram que a M. ilicifolia apresentou atividade semelhante à da cimetidina, um medicamento bloqueador dos receptores histamínicos H2 que inibe o aumento da produção de ácido clorídrico pelas células oxínticas do fundo gástrico induzido pela histamina e usado para tratar gastrites (3). Foi estudada também a ação do extrato hidroalcoólico de M. robusta na úlcera gástrica induzida em ratos, sendo encontrados efeitos positivos na redução da área ulcerada com aumento do muco, redução do estresse oxidativo e dos parâmetros inflamatórios, mostrando potencial para o uso como fitoterápico (3). Recomenda-se 1−2 colheres de chá de folhas (1-2g) por xícara, 3 a 4 vezes ao dia.
Chá de Pimpinella anisum (Anis): Em ratos, observou-se um efeito significativo do uso da erva-doce como forma de proteger a mucosa estomacal contra úlcera gástrica (4). Esse resultado sugere que o efeito antiulcerogênico do chá de anis pode estar relacionado às atividades citoprotetoras (4). O mecanismo proposto inclui a inibição da secreção gástrica, estimulação da secreção de muco, aumento da síntese endógena de prostaglandinas da mucosa, além de possíveis efeitos antioxidantes (4). Uma das grandes limitações do uso de anti-inflamatórios não esteroides é a possível causa de danos na mucosa gastrintestinal através de diversos mecanismos, que talvez poderiam ser prevenidos com o uso do anis (4). Recomenda-se 3 colheres de café do fruto (1,5g) por xícara, 3 vezes ao dia (5).
Dong Quai (Angelica sinensis): Os polissacarídeos presentes no extrato promoveram migração e proliferação de células epiteliais gástricas normais. Este resultado sugere que a Angelica sinensis estimule a cura de lesões da mucosa gástrica e talvez promova a cicatrização da úlcera gástrica (3).
Alcaçuz (Glycyrrhiza glabra): Utilizado como medicamento auxiliar para reforçar a barreira da mucosa (3). Investigações farmacológicas mostram que os flavonoides inibem a liberação de gastrina e promovem a cicatrização da mucosa gástrica (3). Além disso, os extratos de G. glabra, assim como seus flavonoides, aumentam a produção de muco pela mucosa gástrica, reduzindo a quantidade de pepsinogênio e inibindo a formação de úlceras gástricas induzidas pela aspirina (3).

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