Manejo Nutricional na Gestação: Recomendações e Conduta Clínica

Manejo Nutricional na Gestação: Recomendações e Conduta Clínica

Introdução

A gestação é um período de intensas modificações fisiológicas e metabólicas, que demandam um aporte nutricional diferenciado para garantir o desenvolvimento fetal adequado e a saúde materna. A compreensão das necessidades energéticas e de micronutrientes é crucial para a prevenção de complicações e o suporte a desfechos gestacionais favoráveis.

Recomendações Nutricionais Macronutrientes

Calorias

O metabolismo energético materno sofre um aumento de aproximadamente 15% em gestações únicas (1). Embora as necessidades calóricas sejam influenciadas por múltiplos fatores, como peso pré-gestacional, índice de massa corporal (IMC), idade e estágio gestacional (7), a demanda energética é particularmente elevada entre a 10ª e a 30ª semana de gestação (2).

As Dietary Reference Intakes (DRI) de 2002 não indicam um aumento calórico no primeiro trimestre, mas recomendam um adicional de 340-360 kcal/dia no segundo trimestre e de 112 kcal/dia no terceiro trimestre (1). Em contrapartida, as recomendações do Institute of Medicine (IOM) de 2004 sugerem um acréscimo de 340 kcal no segundo trimestre e de 452 kcal no terceiro (2,4).

A avaliação da adequação da ingestão energética deve ser baseada no monitoramento do ganho de peso gestacional (GPG) (4). Mulheres com sobrepeso ou obesidade não devem ter esses adicionais de calorias aplicados em seus cálculos de necessidades energéticas (2). Restrições dietéticas severas neste período podem induzir lipólise e a produção de corpos cetônicos, potencialmente prejudiciais ao feto e associados a lesões neurológicas (2). Atualmente, reconhece-se que a desnutrição materna afeta menos a mãe do que o feto (1).

Estima-se que o aumento cumulativo do gasto energético basal (GEB) seja de 106-180 kcal/dia, com o feto utilizando aproximadamente 56 kcal/kg/dia no final da gestação, correspondendo a cerca de 50% do incremento do GEB (4). A Food and Agriculture Organization (FAO) e a World Health Organization (OMS) recomendam um acréscimo de 85 kcal no primeiro trimestre, 205 kcal no segundo e 475 kcal no terceiro trimestre (7).

Proteínas

As necessidades proteicas aumentam significativamente na gestação, embora a magnitude exata ainda seja incerta (1). Observa-se um aumento de cerca de 50% na segunda metade da gestação, período de maior crescimento fetal, expansão do volume sanguíneo e desenvolvimento dos anexos fetais (2,7). O requerimento proteico atinge seu máximo no terceiro trimestre, com um aumento na síntese proteica de 15% no segundo trimestre e 25% no terceiro (7).

A Recommended Dietary Allowance (RDA) atual para gestantes é similar à de mulheres não gestantes, com um adicional de 1,1 g/kg/dia a partir da segunda metade da gravidez. Para cada feto adicional, recomenda-se um incremento diário de 25 g de proteína (1,4,7). Outras recomendações sugerem um adicional de 6 g/dia ou 10-15 g/dia (2). Um ganho de peso médio de 12,5 kg requer um acréscimo de 148 g de nitrogênio, equivalente a 925 g de proteína (6). É fundamental que o aporte de lipídeos e carboidratos seja adequado para evitar que as proteínas sejam utilizadas como fonte de energia (7).

Carboidratos

A RDA de carboidratos para gestantes é de 175 g/dia, independentemente da idade (IOM 2002) (4,7). Uma ingestão diária entre 135-175 g é recomendada para fornecer calorias suficientes, prevenir a cetose e manter a glicemia em níveis apropriados (1). O carboidrato é o principal substrato energético fetal, transportado por difusão facilitada via placenta (6).

Fibras

A DRI de fibra alimentar é de 28 g/dia para gestantes (1).

Lipídeos

Não há uma DRI específica para lipídeos durante a gestação (1). A quantidade de gordura na dieta depende dos requerimentos calóricos para um ganho de peso adequado (1), não devendo exceder 30% das calorias diárias totais (2). O foco deve ser na ingestão de gorduras poli-insaturadas, com a inclusão diária de fontes de ômega-3 e ômega-6 na alimentação (2). Ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa são cruciais para o crescimento e desenvolvimento fetal (7). Não há evidências de que a suplementação de ácidos graxos ômega-6 afete o crescimento e desenvolvimento fetal (4). Observa-se um aumento de 50-80% na oxidação basal de lipídeos e um aumento de duas a três vezes nas concentrações séricas de triglicerídeos ao longo da gestação, especialmente no terceiro trimestre (7).

Recomendações Nutricionais Micronutrientes

O aumento das necessidades de micronutrientes na gestação é mais expressivo do que o de macronutrientes (7). A suplementação pré-natal com polivitamínicos tem sido associada à redução significativa do baixo peso ao nascer, comparado à suplementação isolada de ferro e ácido fólico (7). As principais deficiências observadas na gestação incluem ferro, iodo, folato, vitamina D e vitamina B12 (7).

Ômega-3

A recomendação atual é de 1,4 g/dia de ômega-3 (7). Apesar disso, há também a sugestão de que pelo menos 300 mg desse total sejam de ácido docosahexaenoico (DHA) (1).

Vitamina D

Valores séricos de vitamina D próximos a 30 ng/mL são considerados adequados (2,6). Acredita-se que o estado de vitamina D pré-concepcional influencia 3% do genoma humano, incluindo a saúde óssea ao longo da vida (1). Níveis baixos de vitamina D materna podem estar relacionados ao déficit de atenção em crianças e inversamente relacionados ao índice de partos cesarianos (1). A vitamina D e seus metabólitos atravessam a placenta, alcançando concentrações similares no sangue fetal e materno (1). A suplementação universal não é recomendada, mas, quando necessária, doses diárias são preferíveis às semanais, devido à regulação da produção fetal (3).

Iodo

A RDA para gestantes de 14-50 anos é de 220 mcg/dia, com um limite superior de ingestão de 1100 mcg/dia (4,6). O clearance de iodo aumenta consideravelmente na gestação, e a produção de T4 cresce em aproximadamente 50%, elevando as necessidades diárias (7). A deficiência de iodo tem sido associada ao hipotireoidismo materno e a piores desfechos clínicos (7). A demanda fetal de iodo é estimada em 75 mcg/dia (4). O excesso de iodo pré-natal pode causar bócio e hipotireoidismo no neonato (4). O transtorno do déficit de atenção em crianças também pode estar relacionado à ingestão subótima de iodo gestacional (1). O iodo urinário é um bom indicador da ingestão dietética recente (7). Níveis abaixo de 150 mcg/L indicam ingestão insuficiente, entre 150-249 mcg/L indicam ingestão adequada e acima de 500 mcg/L indicam excesso (6,7). A suplementação de 150 mcg/dia de iodo na forma de iodeto de potássio é recomendada em regiões onde o sal não é iodado (6).

Folato / Ácido Fólico

A RDA de folato é de 600 mcg/dia, com um limite superior de 1000 mcg/dia (4). Para mulheres não grávidas, a recomendação é de 400 mcg/dia (1). No entanto, a necessidade aumenta em 50% na gravidez, sendo interessante o consumo de 600 mcg/dia desde o período pré-concepcional até o final do primeiro trimestre (2). Apesar de presente em diversos alimentos, a instabilidade do folato ao calor dificulta o alcance dos valores necessários apenas pela dieta (7). O consumo adequado de folato pode oferecer menos proteção em mulheres obesas, que podem necessitar de suplementação adicional devido ao maior tamanho corporal (1). A OMS recomenda a suplementação de folato de 2 meses antes até a 12ª semana de gestação (6). A deficiência de folato materna está associada a um aumento na incidência de malformações congênitas, como fenda labial e palatal e defeitos do tubo neural (DTN) (1). O DTN afeta entre 0,5-8/1000 nascidos vivos (7). Mulheres com histórico de DTN devem receber doses mais elevadas de ácido fólico (4 mg/dia), iniciando preferencialmente 6-8 semanas antes da concepção (2). A ingestão de ácido fólico acima de 1 mg/dia pode dificultar o diagnóstico de deficiência de vitamina B12 (2). Recomenda-se manter o folato sérico acima de 7 nmol/L (6). A suplementação varia entre 400-600 mcg/dia de 30 dias antes da concepção até a 12ª semana de gestação (6,7).

Vitamina B12

A RDA para gestantes de 14-50 anos é de 2,6 mcg/dia (6). Para vegetarianas, a recomendação é de 3 mcg/dia (6). A vitamina B12 é cofator da metionina sintase, enzima crucial no metabolismo do folato, e pode ser necessária em maiores quantidades para prevenir DTN, especialmente em mulheres obesas (1). A absorção de vitamina B12 pode diminuir durante a gestação, e suas concentrações séricas totais declinam no primeiro trimestre em proporção maior do que o esperado pela hemodiluição (4). A deficiência de B12 materna pode afetar o desenvolvimento cognitivo e motor do lactente (1). Vegetarianas e veganas apresentam alto risco de deficiência (1,2). O feto acumula de 0,1 a 0,2 mcg/dia de B12, exigindo um discreto aumento na RDA (4). O transporte placentário de B12 é dependente das concentrações maternas (7). Deficiência é definida por concentrações séricas < 148 pmol/L (ou 200 pg/mL), e estado marginal entre 148-221 pmol/L (6). A suplementação para deficiência varia de 1000 mcg/dia por 1 a 4 meses, dependendo da gravidade (6).

Colina

O IOM recomenda 450 mg/dia de colina durante a gravidez, um adicional de 25 mg em relação a mulheres não gestantes (1). Estima-se que a ingestão de 3000 mg de colina seja necessária para os tecidos fetais e maternos (4).

Vitamina C

Não há recomendações para a suplementação de vitamina C; o consumo de alimentos fontes deve ser incentivado (1).

Vitamina A

A RDA para gestantes de 14-18 anos é de 750 mcg/dia, e para 19-30 anos, 770 mcg/dia (7). O limite superior de ingestão é de 3000 mcg/dia de retinol pré-formado. Estima-se um aumento da necessidade de ingestão materna de 70 mcg/dia (4). A deficiência pode ocorrer no terceiro trimestre, acarretando disfunções fetais (6). A ingestão excessiva de retinol é comprovadamente teratogênica (4). Mulheres que utilizam isotretinoína devem interromper o uso antes de engravidar devido ao alto risco de anomalias fetais (1). A OMS não recomenda a suplementação com valores acima de 10.000 UI/dia (6).

Vitamina E

A RDA de 15 mg/dia é a mesma para gestantes e não gestantes, exceto em casos de deficiência (4). Não foram relatados casos de deficiência de vitamina E na gestação humana (1,2).

Vitamina K

A ingestão adequada de vitamina K (90 mcg/dia) é idêntica para gestantes e não gestantes (4). A deficiência tem sido relatada em casos de hiperêmese gravídica, doença de Crohn e bypass gástrico (1). Recém-nascidos são o grupo mais afetado pela deficiência de vitamina K (2).

Vitaminas do Complexo B (B1, B2, B3, B5, B6)

Um aumento de aproximadamente 30% na demanda de Vitamina B1 durante a gestação é baseado no elevado crescimento dos compartimentos materno e fetal (4). Demandas adicionais de Riboflavina (B2) são baseadas no aumento do crescimento e da utilização de energia (4). Um pequeno aumento na ingestão de Niacina (B3) é considerado adequado para cobrir o aumento da utilização de energia (4). A ingestão adequada de Vitamina B5 é estabelecida em 6 mg/dia (4). Suplementos de Vitamina B6 são utilizados no tratamento de náuseas matutinas sem evidências de efeitos colaterais, mesmo em altas doses (4).

Ferro

A RDA para gestantes é de 27 mg/dia. O estado nutricional adequado de ferro antes da concepção é importante para reduzir o risco de deficiência e anemia na gestação, que pode comprometer o crescimento intrauterino (4). A demanda fetal de ferro é suprida pelas reservas maternas (4). Uma gestante deve consumir um adicional de 700 a 800 mg de ferro ao longo da gravidez (1). No início da gestação, a demanda de ferro é reduzida devido ao fim da menstruação, mas aumenta progressivamente após a 20ª semana, com maiores demandas maternas e fetais (1,7). A absorção de ferro não-heme aumenta a partir da 20ª semana (6).

A deficiência é avaliada pelos níveis de ferritina no primeiro trimestre (1). A anemia é prevalente em 32% das gestantes (6). Hemoglobina <11 g/dL, ferritina <20 mcg/L e hematócrito <32% indicam deficiência (1,6,7). O Ministério da Saúde classifica a anemia em leve (9-11 g/dL), moderada (7-9 g/dL), grave (<7 g/dL) e muito grave (<4 g/dL) (7).

A OMS recomenda 30-60 mg/dia de ferro elementar como prevenção e 60-200 mg/dia para deficiência comprovada (6). A suplementação deve ser feita 30 minutos antes da refeição, preferencialmente com suco cítrico (2). Para prevenção, o Ministério da Saúde recomenda 300 mg de sulfato ferroso ou 60 mg de ferro elementar após a 20ª semana (2). Em caso de anemia, a dose deve ser triplicada para 180 mg de ferro elementar ou 900 mg de sulfato ferroso (2). O uso excessivo de ferro pode estar relacionado à diabetes mellitus gestacional (DMG), com a suplementação profilática não devendo exceder 45 mg/dia (1,2).

Magnésio

As RDAs para gestantes variam de 350-400 mg/dia dependendo da idade, com um limite superior de 350 mg (4). O feto a termo acumula 1g de magnésio (1). A suplementação de magnésio pode reduzir a incidência de toxemia pré-eclâmptica (TPE) e restrição de crescimento intrauterino (RCIU) (1,2). Tanto a deficiência quanto o excesso estão relacionados à má formação fetal (2).

Fósforo

A deficiência de fósforo é rara em indivíduos com alimentação adequada, mas pode ocorrer em casos de vômitos graves ou desnutrição (1).

Sódio

A restrição dietética de sódio ou o uso de diuréticos em gestantes com edema não é recomendado (1). O consumo de sódio deve ser mantido acima de 2-3 g/dia, com recomendação para o uso de sal iodado (1).

Zinco

As RDAs para gestantes variam de 11-12 mg/dia dependendo da idade (6,7). A suplementação de zinco geralmente não é necessária (1). O excesso de zinco pode estar associado a parto prematuro e natimortalidade (4). Quando a suplementação de ferro excede 60 mg, é importante avaliar a suplementação de zinco devido à interação intestinal que pode diminuir sua absorção; recomenda-se suplementar 15 mg de zinco nestes casos (2).

Cálcio

As RDAs para gestantes variam de 1000-1300 mg/dia dependendo da idade (7). O aumento da demanda fetal de cálcio é suprido pelo aumento da absorção materna em resposta à vitamina D (4,6). Estudos sugerem que a concentração de cálcio no tecido ósseo fetal é menor quando a ingestão materna é baixa (4). A deficiência é rara, mas pode ocorrer em casos de hipoparatireoidismo ou inadequação alimentar grave (7). Devido ao aumento da eficiência da absorção durante a gestação, pode não ser necessário aumentar a ingestão se já for adequada (4). No entanto, baixa ingestão de cálcio tem sido associada a uma maior incidência de pré-eclâmpsia (7). Cerca de 80% do fornecimento de cálcio ao feto ocorre no terceiro trimestre (6). Dois copos de leite, um iogurte e 30g de queijo por dia podem suprir as necessidades (2). A suplementação de cálcio (lactato ou carbonato) pode ser prescrita (1), e 2 g/dia podem melhorar queixas de câimbras, mas o risco de nefrolitíase deve ser avaliado (2).

Selênio

Há um aumento de 4 mcg/dia nas recomendações de selênio durante a gestação (4).

Manganês

Os dados sobre o manganês na gestação são limitados, e problemas associados à deficiência em animais não foram observados em humanos (4).

Líquidos e Eletrólitos

A hidratação adequada melhora o bem-estar geral e reduz o risco de infecções urinárias, cálculos renais e constipação (1). A ingestão hídrica total recomendada é de 3 L/dia (4). Apesar das alterações nos volumes de líquidos intra e extracelulares, não há necessidades diferenciadas de sódio ou cloreto para a manutenção do equilíbrio hídrico (4).

Restrições e Cuidados Alimentares

Álcool e Síndrome Alcoólica Fetal (SAF)

O consumo de álcool pode causar inúmeros efeitos adversos no feto, sendo os mais graves a mortalidade e a Síndrome Alcoólica Fetal (SAF) (4). A dose, momento e duração da exposição, juntamente com fatores genéticos, contribuem para sua ocorrência (4). A SAF é caracterizada por falha no crescimento pré e pós-natal, atraso no desenvolvimento, microcefalia, alterações oculares, anormalidades faciais e esqueléticas (1). O consumo de álcool na gravidez está associado a aborto espontâneo, descolamento de placenta, baixo peso ao nascer, retardo mental e comprometimento cognitivo (1).

Adoçantes

Não há comprovação de que a estévia afete o desenvolvimento fetal (1). O uso de aspartame é contraindicado apenas para mulheres com fenilcacetonúria (PKU) (1). Sacarina e acessulfame-K, embora atravessem a placenta, não demonstraram efeitos adversos conhecidos no feto ou bebê (1).

Bisfenol-A

O Bisfenol-A (BPA), um desruptor endócrino, pode afetar a função tireoidiana, especialmente no feto (1). Recomenda-se eliminá-lo da dieta da gestante sempre que possível (1).

Vegetarianismo e Veganismo

Mulheres adeptas de dietas veganas ou vegetarianas restritas devem suplementar vitamina B12 (4). A demanda de ferro para vegetarianas pode ser 1,8 vezes maior do que para não vegetarianas, e a maioria necessita de suplementação (4). A ingestão de zinco pode ser até 50% superior para vegetarianas, especialmente com alimentos ricos em fitato (4). É necessária atenção especial para vitamina D e cálcio (4).

Fluoreto

As concentrações adequadas de fluoreto são mantidas com ingestões similares às de mulheres não gestantes (4). A ingestão excessiva durante a gestação não está associada ao aumento da suscetibilidade à fluorose (4).

Prevenção de Doenças Transmitidas por Alimentos

O risco de doenças transmitidas por alimentos é elevado na gravidez (4). Recomendações incluem evitar queijos frescos não pasteurizados, aquecer carnes e salsichas até o ponto de vapor, e evitar leite cru, ovos crus ou parcialmente cozidos, carnes e aves cruas ou malpassadas, brotos crus, e peixes e mariscos crus ou malcozidos (4). Gestantes devem evitar peixes predatórios de grande porte, como tubarão (cação), peixe-espada, tilefish e cavala-real, limitando o consumo de outros pescados a até 340 g/semana (4).

Cafeína

A necessidade de restringir ou eliminar a cafeína na gestação ainda é controversa (4). A cafeína é metabolizada mais lentamente na gestante e atravessa a placenta para o feto (4). É prudente que as gestantes limitem o consumo de cafeína, especialmente porque a maioria dos alimentos que a contêm oferece baixo valor nutricional (4).

Tabagismo

O tabagismo na gestação está associado a parto prematuro, aborto espontâneo e baixo peso ao nascer (4). O monóxido de carbono e a nicotina do cigarro aumentam a carboxi-hemoglobina fetal e reduzem o fluxo sanguíneo placentário, limitando a oxigenação fetal (4).

Drogas Ilícitas

A maioria das consequências do uso de drogas ilícitas pré-natais é imediata no pós-natal, mas estudos sugerem efeitos mais prolongados na linguagem e desempenho acadêmicos (4). Maconha e cocaína foram associadas à redução do crescimento fetal (4).

Queixas Comuns na Gestação e Conduta Nutricional

Náuseas, Vômitos e Hiperêmese Gravídica

Afetam 50-90% das gestantes no primeiro trimestre, geralmente melhorando por volta da 17ª semana (1). Lanches pequenos e frequentes de alimentos ricos em carboidratos ou proteínas podem reduzir as náuseas (1). O gengibre pode ser útil na redução dos sintomas (1,2). Recomenda-se consumir alimentos eficazes na redução da náusea e evitar odores desencadeantes (1). Se o vômito excessivo e a perda de peso caracterizarem o início da gravidez, pode-se tratar de hiperêmese gravídica, que afeta 1-2% das gestantes e pode levar a desequilíbrios eletrolíticos (1). A condição manifesta-se nas primeiras 12 semanas, não ultrapassando a 20ª semana, sendo mais comum ao acordar (2). Fatores psicológicos e hormonais, com diminuição da motilidade gástrica e aumento do refluxo, contribuem para os sintomas (2). Alimentos mais secos pela manhã, refeições menos volumosas e mais frequentes, evitar líquidos durante as refeições, e alimentos gordurosos ou com cheiros fortes são estratégias úteis (2).

Pirose (Azia)

É comum em 30-50% das gestantes, geralmente devido à pressão do útero sobre o estômago e ao relaxamento do esfíncter esofágico, resultando em regurgitação (1). Refeições pequenas e frequentes e não se deitar após comer são recomendados (1). A azia ocorre por refluxo gastroesofágico, causado por hipotonia do esfíncter esofagiano inferior e menor esvaziamento gástrico, ambos influenciados por alterações físicas e hormonais, especialmente pela progesterona (2). O uso de antiácidos deve ser evitado no início da gestação devido à redução da acidez gástrica (2). O manejo é similar ao refluxo em não gestantes, com maior cuidado na restrição de alimentos e uso de medicamentos (2).

Plenitude Gástrica

Mais frequente no final da gestação e em gestações múltiplas, devido à compressão uterina (2). A dieta deve ser ajustada em volume, com aumento da densidade calórica e redução do volume das refeições (2). Modificar a consistência dos alimentos para pastosa no jantar e ceia pode amenizar a sensação (2).

Gases, Constipação e Hemorroidas

O prolongamento do tempo de trânsito intestinal é comum devido à menor peristalse e relaxamento do intestino (2). A progesterona promove maior absorção de água, ressecando o bolo fecal, somado à pressão uterina, menor consumo de fibras e líquidos, e suplementação de ferro (2). Atinge 40% das gestantes (2). O trânsito lento favorece a produção de gases (2). Hemorroidas estão associadas à constipação e geralmente se resolvem após a gestação (2). A constipação pode ser corrigida com fibras e água; em alguns casos, são necessários medicamentos para amolecer as fezes (1). Fazer força durante a evacuação aumenta o risco de hemorroidas (1).

Edemas

Edema leve e fisiológico é comum nas extremidades no terceiro trimestre, não devendo ser confundido com edema patológico (1). Causado pela pressão do útero sobre a veia cava, obstruindo o retorno venoso (1). Geralmente aparece nos últimos meses de gestação, principalmente nos tornozelos (2). É influenciado por movimentação, sapatos e temperatura ambiente, além de fatores hormonais (2).

Câimbras

Algumas evidências sugerem que a suplementação de magnésio pode ser eficaz, mas não para todas as gestantes (1). A ocorrência de câimbras tem sido relacionada à redução do cálcio, e a suplementação de cálcio não fosfatado pode trazer benefícios, embora mais estudos sejam necessários (2).

Falta de Ar

Hormônios gestacionais, como a progesterona, medeiam a hiperventilação pulmonar, levando à queixa de falta de ar, que pode ser intensificada pela ansiedade (2). Isso ocorre geralmente próxima à 30ª semana (2).

Desejos e Aversões Alimentares

Comumente, doces e produtos lácteos são desejados (1). Aversões incluem álcool, café e carnes (1).

Consumo de Substâncias Não Alimentares – PICA

Envolve o consumo de terra (geofagia) ou amido (amilofagia), gelo, papel, etc. (1). Uma teoria sugere que a pica alivia náuseas e vômitos, ou que é uma resposta à deficiência de nutrientes (1). Recomenda-se substituir a substância por um alimento preferido e evitar contato com o item desejado (2).

Desmaio e Fraqueza

Geralmente relacionados à hipotensão arterial e/ou hipoglicemia devido à captação constante de glicose pelo feto (2). Para evitar, recomenda-se evitar inatividade física, fracionar a alimentação, evitar jejum prolongado e não reduzir o consumo de sal (exceto em casos de hipertensão) (2).

Ptialismo ou Sialorreia

Caracterizado pelo aumento da produção de saliva (2). Recomenda-se a ingestão de frutas com caldo, aumentar a ingestão de líquidos e fracionar mais a dieta, procurando sempre deglutir a saliva (2).

Ganho de Peso Materno e Fatores de Risco

Ganho de Peso Materno

O ganho de peso total recomendado durante a gestação varia de acordo com o IMC pré-gestacional (7):

• Baixo peso (<18,5): 12,5-18 kg (ganho de 0,51 kg/semana no 2º e 3º trimestres).
• Peso normal (18,5-24,9): 11,5-16 kg (ganho de 0,42 kg/semana no 2º e 3º trimestres).
• Sobrepeso (25-29,9): 7-11,5 kg (ganho de 0,28 kg/semana no 2º e 3º trimestres).
• Obesidade (>30): 5-9 kg (ganho de 0,22 kg/semana no 2º e 3º trimestres).

Em mulheres com peso normal, um ganho de 11-16 kg está associado a desfechos favoráveis (1). As diretrizes do IOM recomendam um ganho de 11,34-15,88 kg para mulheres com peso normal, 12,7-18,14 kg para abaixo do peso, e 6,8-11,34 kg para acima do peso (1). A perda de peso não deve ser incentivada (1). Estudos indicam que 50% das mulheres com IMC alto ganham mais peso do que o recomendado (1). Existe uma relação linear entre o ganho de peso gestacional (GPG) e o peso ao nascer do bebê (4). Baixo GPG está associado à deficiência de crescimento fetal, baixo peso ao nascer (BPN), baixo peso para a idade gestacional e risco de parto pré-termo (4). GPG excessivo afeta o crescimento do lactente, aumenta a chance de grande para idade gestacional (GIG) e parto cesariano, além de estar associado a maior percentual de gordura corporal na infância (4). Em gestantes, o GPG excessivo também está ligado à dificuldade de perda de peso pós-parto e ao sobrepeso/obesidade futura (4). A abordagem mais eficaz é que as mulheres estejam na faixa de IMC recomendável na concepção (4).

Fatores de Risco na Pré-Concepção

Diversos fatores de risco devem ser considerados antes da concepção para otimizar os desfechos gestacionais (4):

• Consumo inadequado de álcool
• Uso de drogas antiepiléticas
• Diabetes (pré-concepcional)
• Deficiência de ácido fólico
• Infecção por hepatite B
• HIV / Síndrome da imunodeficiência
• Hipotireoidismo
• Uso de isotretinoína
• Fenilcetonúria materna
• Soronegatividade para rubéola
• Obesidade
• Uso de anticoagulantes orais
• Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)
• Tabagismo

Riscos e Complicações da Gestação

Ganho Insuficiente de Peso

Deve-se investigar causas como sintomas digestivos (náuseas, vômitos), pobreza, gestação na adolescência, problemas familiares, infecções e abuso físico (2). A conduta dietoterápica deve adequar o cálcio da dieta ao peso ideal para a idade gestacional, aumentando a quantidade de alimentos (2). Orientações incluem: aumentar a frequência das refeições, reduzir o volume de cada refeição, estimular o consumo de líquidos entre as refeições e aumentar a densidade energética dos alimentos (2).

Ganho Excessivo de Peso

O sobrepeso pré-gravídico é uma situação de alto risco comum (2). Na primeira metade da gestação, hormônios esteroides intensificam o anabolismo, com síntese e deposição de gordura e inibição da lipólise (2). Na segunda metade, outros hormônios reforçam o efeito anabólico, aumentando a fome no jejum, onde a gordura é mais mobilizada para poupar glicose e aminoácidos para o feto (2). O excesso de peso na concepção favorece o desenvolvimento de diabetes, hipertensão e cesáreas (2). O ganho ponderal excessivo durante a gestação aumenta os riscos de hipertensão e pré-eclâmpsia (risco 2-3 vezes maior para IMC >25), DMG, parto pré-termo, cesáreas (60% de aumento para IMC >30), complicações anestésicas e hemorrágicas pós-parto, e maior tempo de hospitalização (2). Todos esses riscos são proporcionais ao grau de obesidade (2).

É necessária a redução na quantidade de alimentos, mas não de forma drástica, pois dietas restritivas são contraindicadas na gestação, devido ao risco de produção de corpos cetônicos, prejudiciais ao feto (2). A recomendação para gestantes obesas é um ganho de 6-7 kg durante todo o período, representando cerca de 200-230 g/semana a partir da décima semana (2).

Doença Celíaca

Mulheres com doença celíaca têm alto risco de aborto espontâneo e parto prematuro (1).

Depressão

Mulheres com depressão pré-existente correm risco de desfechos gestacionais desfavoráveis e depressão pós-parto, afetando tanto a mãe quanto o recém-nascido (1).

Anemia

É comum em gestantes, sendo a deficiência de ferro a causa primária mais frequente (2). A OMS preconiza a suplementação profilática de 30-60 mg/dia de ferro elementar + 400 mcg/dia de folato (7). No Brasil, recomenda-se 40 mg/dia de ferro + 400 mg/dia de folato (7). Níveis baixos de hemoglobina (<11 g/dL) após o segundo trimestre estão associados à expansão do volume sanguíneo, parto prematuro e baixo peso ao nascer (2). O CDC define anemia como hemoglobina abaixo de 11 g/dL no primeiro e terceiro trimestres e menor que 10,5 g/dL no segundo (2). Anemia grave é abaixo de 8,5 g/dL, sendo pior no final da gestação (2). A suplementação é de 60-120 mg/dL de ferro elementar em duas doses diárias (2). Recomenda-se suplementar cobre (2 mg) e zinco (15 mg) quando a suplementação de ferro exceder 60 mg para evitar prejuízos na absorção desses minerais (2).

Obesidade

A obesidade materna está associada a uma incidência 40% maior de natimortos (1). Mulheres com sobrepeso e obesas têm maior risco de morte fetal intrauterina (MFIU) ou aborto (1,4). Os riscos de DMG, hipertensão induzida pela gravidez e cesariana também são aumentados (1,4). A obesidade está associada a maior risco de parto muito prematuro (<32 semanas), defeitos cardíacos, DTN, macrossomia (>4000g) e distúrbios hipertensivos (1). Filhos de mães obesas têm maior probabilidade de anomalias congênitas, risco de morte intrauterina e maior peso para a idade gestacional (4). Além disso, apresentam maior risco de obesidade e doenças cardiovasculares ao longo da vida (7). O sobrepeso materno está relacionado ao sobrepeso na infância, em parte explicado pelas menores taxas de aleitamento materno (4).

Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

A gestação induz resistência fisiológica à insulina, predispondo ao desenvolvimento de diabetes (7). O DMG é crescente, com prevalência de até 14% (2). Ocorre pela incapacidade de compensar a resistência à insulina aumentada na gravidez (2,7). A necessidade de insulina cresce com o avançar da gestação (2). A hiperglicemia fetal e maior produção de insulina, induzidas pela hiperglicemia materna, favorecem bebês macrossômicos, com risco de hipoglicemia neonatal, mortalidade perinatal, hiperbilirrubinemia, traumas de nascimento e cesariana (2). A glicose é a fonte energética preferencial do feto (2). A glicemia de jejum materna tende a ser mais baixa na gestação normal (2). Níveis glicêmicos reduzidos devem ser evitados para não induzir maior secreção de hormônios que disponibilizam glicose ao feto (2). O DMG se associa a maior risco de obesidade e doenças cardiovasculares na prole (2).

O diagnóstico é feito com duas ou mais concentrações plasmáticas excedidas em teste de tolerância à glicose oral (2). Fetos de mães com DMG podem apresentar crescimento acelerado, risco de hipoglicemia ao nascimento, internação em UTI neonatal, macrossomia ou distocia de ombro (1). Podem ter níveis reduzidos de potássio, zinco, manganês e cromo (1). Mulheres com DMG têm maior risco de desenvolver diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares no futuro (1).

O tratamento inicial envolve adequação alimentar e atividade física, com redução no consumo de gorduras de origem animal (7). O cálculo do Valor Energético Total (VET) pode ser de 30-35 kcal/kg de peso ideal, ou 24 kcal/kg para sobrepeso/obesidade (2). Não se deve restringir carboidratos, que são a principal fonte de energia fetal (2). A ingestão mínima é de 160 g de carboidratos e 1800 kcal para evitar cetose de jejum, com preferência por carboidratos complexos e 20-35 g/dia de fibras, com ênfase nas solúveis (2). Probióticos podem melhorar a tolerância à glicose e o peso ao nascer (1).

Peso ao Nascer

Altamente correlacionado com mortalidade e morbidade infantil (1). Lactentes pequenos para a idade gestacional têm órgãos pequenos e maior risco de hipertensão, obesidade, distúrbios de aprendizagem, problemas comportamentais, intolerância à glicose e doença cardiovascular (1). Baixo peso ao nascer (<2500g) e muito baixo peso ao nascer (<1500g) são os principais fatores para mortalidade perinatal (1).

Transtornos Alimentares

Mulheres com histórico de distúrbios alimentares devem ser cuidadosamente monitoradas (1). Inclui a pregorexia, que é a prática de gasto calórico aumentado e restrição calórica durante a gravidez para evitar ganho de peso (1,5).

Cirurgia Bariátrica

Mulheres submetidas a bypass gástrico devem esperar pelo menos 1 ano para engravidar; a suplementação nutricional é essencial e individualizada (1).

Gravidez na Adolescência

Adolescentes são grupo de risco e requerem intervenções nutricionais precoces, pois muitas ainda não finalizaram seu crescimento (2). Quanto mais próxima da menarca, maiores os riscos nutricionais (2). A baixa idade materna é fator de risco para defeitos de desenvolvimento, como formação inadequada do esmalte dentário neonatal (1). Adolescentes têm maior incidência de lactentes com baixo peso ao nascer (1). Recomenda-se seguir os critérios de necessidades para adolescentes, com um adicional de 150 kcal/dia além do extra da gestação normal, totalizando 38-50 kcal/kg de peso ideal (2). Proteínas: 1,7 g/kg para <15 anos e 1,5 g/kg para >15 anos. É necessário atenção redobrada para B1, B2, B3, D, cálcio e fósforo (2).

Hipertensão Induzida pela Gestação (HIG) / Distúrbio Hipertensivo Específico da Gravidez (DHEG)

HIG é pressão sanguínea ≥140/90 mmHg sem proteinúria, após a metade da gestação (1). Pode evoluir para toxemia pré-eclâmptica (TPE), definida por pressão sistólica ≥140 mmHg ou diastólica ≥90 mmHg, e proteinúria >300 mg/24h (1). TPE grave é pressão sistólica ≥160 mmHg ou diastólica ≥110 mmHg, e proteinúria >5 g/24h (1). A causa da TPE é desconhecida, afetando 5-8% das gestações (1). Está associada à diminuição do fluxo sanguíneo uterino, tamanho placentário reduzido e RCIU (1). A eclâmpsia é HIG com convulsões, podendo ser fatal (1).

O DHEG engloba pré-eclâmpsia e eclâmpsia, caracterizadas por hipertensão, proteinúria e edema (2). Na eclâmpsia, o quarto sintoma é a convulsão e eventual coma (2). Afeta mãe e feto, com início precoce por alteração vascular placentária, manifestando-se clinicamente no final da gestação (2). Sinais e sintomas característicos são: pressão arterial >140/90 mmHg, edema e proteinúria (>0,3g/24h) (2,7). O edema patológico é generalizado e de rápida evolução, diferente do fisiológico (2). A proteinúria pode ser pequena ou passageira, raramente excedendo 5 g/dia (2). O maior risco de ocorrência é na segunda metade da gestação (2).

A etiologia da pré-eclâmpsia é desconhecida, mas acredita-se em uma combinação de fatores genéticos, ambientais e imunológicos que afetam a invasão trofoblástica das arteríolas espiraladas, resultando em um leito vascular uteroplacentário de alta resistência, alta pressão e baixo fluxo, com isquemia tissular e disfunção endotelial (7). O estresse oxidativo pode estar envolvido, e a suplementação de vitaminas C e E pode ser preventiva (2). A vitamina D também parece prevenir a ocorrência de pré-eclâmpsia, mas a suplementação universal ainda não é recomendada para prevenção (7). O cálcio parece estar relacionado a uma menor incidência da doença; a OMS recomenda 1,5-2,0 g/dia de cálcio elementar em populações com baixo consumo (7). A síndrome ocorre geralmente em primigestas (>30 anos), com excesso de peso ou ganho excessivo, e histórico familiar de hipertensão (2). Estima-se que 25% das mulheres com hipertensão arterial desenvolverão pré-eclâmpsia (7).

A terapia nutricional para pacientes com DHEG deve fornecer uma dieta com conteúdo calórico adequado para evitar que proteínas sejam utilizadas como fonte energética (2). A conduta é normocalórica, hiperproteica (com reposição de albumina), normossódica, evitando alimentos ricos em sódio (2). Não é recomendada restrição drástica de sal (<2-4 g/dia); na hipertensão crônica, não deve ultrapassar 2 g (2). Deve-se observar as fontes de cálcio na dieta, pois o mineral pode ter efeito hipotensor (2). O sulfato de magnésio reduz em cerca de 50% o risco de eclâmpsia e morte materna (2).

Exercícios Físicos

Gestantes devem praticar no mínimo 30 minutos diários de atividade física moderada (4). Evitar esportes de contato, atividades com alto risco de quedas, esportes vigorosos com raquetes que ofereçam risco de traumas abdominais, mergulho com cilindro de oxigênio e exercícios em decúbito dorsal após o primeiro trimestre (4). A atividade física aumenta o gasto energético proporcionalmente ao peso corporal, mas a maioria das gestantes compensa reduzindo o ritmo de trabalho, não resultando em aumento substancial do gasto calórico total em comparação com antes da gravidez (1). Exercícios em elevadas altitudes podem comprometer a distribuição de oxigênio para o feto, especialmente em mulheres não aclimatadas (1).

Mudanças Fisiológicas da Gestação

Volume e Composição Sanguínea

O volume plasmático materno expande-se em 50% até a 30ª-34ª semana. A produção de eritrócitos aumenta em 33% (4,7). A concentração de hematócritos diminui até o final do segundo trimestre (4). A diminuição da concentração de proteínas plasmáticas e outros nutrientes é esperada devido à expansão do volume sanguíneo, caracterizando a anemia fisiológica da gravidez (4,6). Ao final da gestação, o volume sanguíneo aumenta aproximadamente 50%, resultando em diminuição da hemoglobina, albumina sérica, proteínas e vitaminas hidrossolúveis (1).

Função Cardiovascular e Pulmonar

O débito cardíaco aumenta 30-50% durante a gestação em resposta às demandas teciduais de oxigênio, acompanhado por aumento do volume sistólico (4). O coração aumenta em aproximadamente 12% (1,4). A pressão sistólica diminui discretamente, e a diastólica diminui (5-10 mmHg) nos dois primeiros trimestres devido à vasodilatação periférica, retornando aos valores pré-gestacionais no terceiro (1,6,7). O edema leve de extremidades inferiores é normal, causado pela pressão uterina sobre a veia cava (1). Esse edema está associado a bebês levemente maiores e menor taxa de prematuridade (1). Necessidades aumentadas de oxigênio e menor limiar de CO2 levam à dispneia (1). As alterações respiratórias suportam as demandas de oxigênio; o diafragma é elevado, reduzindo a capacidade pulmonar em 5% e o volume residual em 20% (1,4).

Função Gastrointestinal

As alterações gastrointestinais suportam a demanda de nutrientes (4). O apetite aumenta, embora possa ser contrabalançado por náuseas e vômitos no primeiro trimestre (1,4). Desejos e aversões são comuns (1). A motilidade do trato gastrointestinal é reduzida pelo aumento dos níveis de progesterona, que diminui a produção de motilina (4,6). Esse aumento da progesterona relaxa o músculo uterino e reduz a motilidade gastrointestinal, com maior reabsorção de água (1,6). O aumento do tempo de trânsito gastrointestinal no terceiro trimestre não é acompanhado por alteração no esvaziamento gástrico (4). O esvaziamento da vesícula biliar se torna menos eficiente (1), o que pode resultar em constipação e aumentar o risco de cálculos biliares (1). O útero em crescimento pode causar regurgitação e refluxo gástrico devido ao relaxamento do esfíncter esofagiano inferior e ao aumento da pressão sobre o estômago (1).

Placenta

A placenta é o condutor para a troca de nutrientes, oxigênio e produtos residuais (1). Danos à placenta comprometem a nutrição fetal (1). Uma placenta pequena com menor área de superfície vilositária tem capacidade funcional reduzida (1).

Função Renal

Maior concentração de estrogênio ativa o sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona, aumentando a reabsorção de sódio e retenção hídrica, com consequente aumento do volume sanguíneo (6). Os rins aumentam discretamente de comprimento e peso, e os ureteres alongam-se, aumentam de largura e tornam-se mais curvos (4). A taxa de filtração glomerular (TFG) aumenta em torno de 50%, e o fluxo plasmático renal em 25-50% (1,4). O volume sanguíneo aumentado resulta em TFG aumentada com concentrações 40% mais baixas de creatinina sérica e ureia (1,6). A reabsorção tubular renal é menos eficiente, e pode ocorrer glicosúria e excreção aumentada de vitaminas hidrossolúveis, aumentando o risco de infecções urinárias (1).

Taxa Metabólica Basal (TMB)

A TMB aumenta a partir do quarto mês de gestação, atingindo 15-20% até o termo (4). A maioria (50-70%) da necessidade energética fetal é provida pela glicose, e aproximadamente 20% por aminoácidos, o restante por gorduras (4). O uso de ácidos graxos como combustível aumenta na mãe para manter a glicose fetal (4). O aumento da TMB também eleva a demanda de oxigênio (6).

Barriga de “Aluguel”

O lactente nascido de uma transportadora gestacional não é idêntico a um bebê carregado pela mãe biológica, apesar de ter os mesmos genes (1). Isso reflete os efeitos da metilação do DNA a partir da dieta materna, condição conhecida como epigenética (1).

Referências Bibliográficas

1. MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S.; RAYMOND, J. L. Krause Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 13. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. 1227 p.
2. SILVA, S. M. C. S.; MURA, J. D. P. Tratado de alimentação, nutrição & dietoterapia. 3. ed. São Paulo: Editora Pitaya, 2016. 1308 p.
3. MAEDA, S. S. et al. Recomendações da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) para o diagnóstico e tratamento da hipovitaminose D. Arq Bras Endocrinol Metabol, v. 58, n. 5, p. 411–433, 2014.
4. ROSS, A. C. et al. Nutrição Moderna de Shills na Saúde e na Doença. 11. ed. São Paulo: Manole, 2016. 1642 p.
5. RIBAS FILHO, D.; SUEN, V. M. M. Tratado De Nutrologia. 2. ed. Santana de Parnaíba: Manole, 2019. 646 p.
6. COZZOLINO, S. Biodisponibilidade de Nutrientes. 6. ed. São Paulo: Manole, 2020. 934 p.
7. COMINETTI, C.; COZZOLINO, S. Bases bioquímicas e fisiológicas da nutrição nas diferentes fases da vida, na saude e na doença. 2. ed. Manole, 2020. 1369 p.