Linfedema: Abordagem Diagnóstica, Fisiopatológica e Terapêutica
Introdução
O linfedema é uma condição crônica e progressiva caracterizada pelo acúmulo anormal de linfa nos tecidos, resultando em edema de um ou mais membros e, ocasionalmente, do tronco e genitália. Compreender sua fisiopatologia, etiologia, apresentação clínica, métodos diagnósticos e abordagens terapêuticas é fundamental para o manejo eficaz dessa condição.
Fisiopatologia
O linfedema é uma condição crônica que resulta de um comprometimento no transporte da linfa, manifestando-se como edema de um ou mais membros e, ocasionalmente, do tronco e genitália (1). O acúmulo de fluido nos tecidos intersticiais ocorre quando há um desequilíbrio entre a produção e a reabsorção de linfa, processo que é amplamente influenciado pelas forças de Starling (1).
A deficiência, refluxo ou obstrução dos vasos linfáticos alteram a capacidade do sistema linfático de reabsorver proteínas que foram filtradas pelos vasos sanguíneos. Consequentemente, a carga osmótica elevada nos tecidos promove o acúmulo intersticial de água (1).
O linfedema persistente desencadeia uma resposta inflamatória e imune, caracterizada pela infiltração de células mononucleares, fibroblastos e adipócitos. Esse processo leva à deposição de tecido adiposo e colágeno na pele e nos tecidos subcutâneos, contribuindo para a progressão da doença (1).
Etiologia
O linfedema pode ser classificado como primário ou secundário (1).
Linfedema Primário
O linfedema primário é causado por anomalias congênitas ou hereditárias do sistema linfático, como agenesia, hipoplasia, hiperplasia ou obstrução dos vasos linfáticos (1). Sua prevalência é de aproximadamente 1,15/100.000 pessoas com menos de 20 anos, sendo mais comum em mulheres do que em homens (1).
Existem três subtipos clínicos principais:
- Linfedema congênito: Com início após o nascimento (1).
- Linfedema precoce: Com início na puberdade (1).
- Linfedema tardio: Com início após os 35 anos (1).
Formas familiares da doença, como a doença de Milroy (linfedema congênito) e o linfedema precoce (doença de Meige), podem ser herdadas de forma autossômica dominante com penetrância variável (1).
Linfedema Secundário
O linfedema secundário é uma condição resultante de dano ou obstrução de canais linfáticos previamente normais (1). Em escala global, a etiologia mais comum é a filariose linfática, que afeta mais de 120 milhões de crianças e adultos em todo o mundo, causando linfedema e elefantíase em 14 milhões desses indivíduos (1).
Em países desenvolvidos, a causa mais frequente é a excisão cirúrgica ou a irradiação de linfonodos inguinais e axilares para o tratamento de câncer, incluindo câncer de mama, cervical, endometrial, próstata, sarcomas e melanoma maligno (1). Tumores como o câncer de próstata e o linfoma também podem infiltrar e obstruir os vasos linfáticos (1).
Outras causas menos comuns incluem: dermatite de contato, artrite reumatoide, gravidez e linfedema autoinduzido ou factício após a aplicação de torniquetes (1).
Apresentação Clínica
O linfedema geralmente é uma condição indolor, embora alguns indivíduos possam relatar uma sensação crônica de peso e difusa nas pernas (1).
Nos estágios iniciais, o edema é mole e facilmente depressível à pressão (sinal de cacifo positivo) (1). Com o tempo, há acúmulo de tecido adiposo subcutâneo, o membro aumenta de volume e perde seu contorno normal, e os dedos dos pés podem adquirir uma aparência quadrada (1).
O espessamento da pele é evidenciado pelo sinal de Stemmer, que é a incapacidade de elevar a pele na base dos dedos dos pés (1). Nos estágios crônicos, o edema torna-se não depressível, e o membro adquire uma textura “amadeirada” à medida que os tecidos se tornam endurecidos e fibróticos (1).
A International Society of Lymphology descreve quatro estágios clínicos para a condição (1):
- Estágio 0: Condição subclínica ou latente, na qual o edema ainda não é evidente. Pode persistir por meses ou anos antes do aparecimento do edema.
- Estágio 1: Acúmulo inicial de fluido relativamente rico em proteínas que regride com a elevação do membro, podendo apresentar sinal de cacifo positivo e aumento da proliferação celular.
- Estágio 2: A elevação do membro raramente reduz o edema tecidual, e o sinal de cacifo pode ou não estar presente, dependendo do excesso de gordura e fibrose.
- Estágio 3: Caracteriza-se por elefantíase linfostática, onde o sinal de cacifo pode estar ausente e alterações tróficas da pele, como acantose, deposição adicional de gordura e fibrose, e crescimento verrucoso se desenvolvem.
Diagnóstico
O diagnóstico do linfedema envolve a exclusão de outras condições que causam edema unilateral e a identificação de características específicas da doença (1).
A Tomografia Computadorizada (TC) e a ultrassonografia abdominal e pélvica podem ser utilizadas para detectar lesões obstrutivas, como neoplasias (1). A Ressonância Magnética (RM) do membro afetado pode revelar um padrão de “favo de mel”, característico do linfedema no compartimento epifascial, além de identificar canais linfáticos e linfonodos aumentados (1). A RM também é útil para diferenciar o linfedema do lipedema (1).
É crucial diferenciar o linfedema de outros distúrbios que causam edema unilateral da perna, como a trombose venosa profunda (TVP) e a insuficiência venosa crônica (1).
Tratamento
O tratamento do linfedema visa controlar o edema, prevenir complicações e melhorar a qualidade de vida do paciente.
Em pacientes com linfedema nas extremidades inferiores, um cuidado rigoroso com os pés é essencial para prevenir infecções como celulite e linfangite (1).
Recomenda-se que os pacientes pratiquem atividades físicas e realizem a elevação frequente das pernas, o que pode contribuir para a redução do edema (1).
A fisioterapia é um componente importante do tratamento, incluindo técnicas de massagem para facilitar a drenagem linfática (1). A massagem utilizada na fisioterapia envolve a compressão leve da pele da extremidade afetada para dilatar os canais linfáticos e melhorar a motilidade da linfa. Após cada sessão de massagem, são aplicadas bandagens compressivas multi-camadas para reduzir o edema recorrente (1). Os pacientes também podem utilizar meias elásticas de compressão graduada (1).
Referências Bibliográficas
- JAMESON, J. L. et al. Medicina Interna de Harrison. 20. ed. Porto Alegre: ArtMed, 2021. 3522 p.