Aspectos do Desenvolvimento na Primeira Infância: Do Nascimento aos Três Anos

Aspectos do Desenvolvimento na Primeira Infância: Do Nascimento aos Três Anos

Introdução

A primeira infância, que abrange o período do nascimento aos três anos, é uma fase de crescimento e desenvolvimento exponencial, marcada pela formação e aprimoramento de estruturas e circuitos cerebrais. Durante este período, ocorre a aquisição de capacidades fundamentais que servirão de base para o desenvolvimento de habilidades futuras mais complexas. Crianças que se desenvolvem integralmente nos primeiros anos de vida demonstram maior facilidade de adaptação a diversos ambientes.

O Período Neonatal

O período neonatal compreende as primeiras quatro semanas de vida, uma transição crucial para o feto, que passa de uma existência de total dependência materna para uma autonomia fisiológica (1).

Tamanho e Aparência do Neonato

Nos Estados Unidos, neonatos medem aproximadamente 50 cm e pesam cerca de 3,5 kg, com meninos tendendo a ser ligeiramente maiores e mais pesados que meninas. O primogênito, em geral, apresenta peso ao nascer inferior ao de irmãos subsequentes (1).

Recém-nascidos possuem características distintivas, como uma cabeça grande (correspondendo a um quarto do comprimento do corpo) e um queixo recuado, o que facilita o processo de amamentação (1). No topo da cabeça, apresentam as fontanelas, áreas onde os ossos do crânio ainda não se fundiram. Essas aberturas, cobertas por uma membrana rígida, permitem a flexibilidade do formato do crânio, facilitando a passagem pelo canal vaginal (1). Gradualmente, essas placas ósseas se fundem ao longo dos primeiros 18 meses de vida.

Sistemas Corporais do Neonato

Após o nascimento, todos os sistemas e funções do bebê devem operar independentemente, e a maior parte dessa transição ocorre nas primeiras quatro a seis horas pós-parto (1). A maioria dos bebês inicia a respiração assim que entra em contato com o ar. Inicialmente, os batimentos cardíacos são rápidos e irregulares, e a pressão arterial só se estabiliza por volta do décimo dia de vida. A ausência de respiração em até 5 minutos pode resultar em danos cerebrais permanentes devido à hipóxia (1). Os pulmões do bebê possuem apenas um décimo da quantidade de alvéolos pulmonares de um adulto, tornando os neonatos (especialmente prematuros) suscetíveis a problemas respiratórios (1). Embora raro, a hipóxia pode ocorrer durante o parto devido a compressões repetidas da placenta e do cordão umbilical a cada contração (1).

Nos primeiros dias de vida, o bebê secreta o mecônio, uma substância pastosa de cor verde-escura, formada no trato intestinal fetal. Nesse estágio, os músculos dos esfíncteres intestinais e da bexiga abrem-se automaticamente, sem controle voluntário por muitos meses (1).

Aproximadamente metade dos bebês (e uma proporção maior de prematuros) desenvolve icterícia neonatal nos primeiros três ou quatro dias após o nascimento, manifestada por coloração amarelada da pele e globos oculares. Geralmente causada por imaturidade hepática, essa condição não costuma ser grave e não necessita de tratamento, mas deve ser monitorada (1).

Avaliação Clínica e Comportamental do Neonato

Escala APGAR

A Escala APGAR, nomeada em homenagem à sua autora e um acrônimo para seus cinco subtestes, é uma avaliação rápida da condição do recém-nascido (1):

• Aparência (cor da pele)
• Pulso (frequência cardíaca)
• Gesticulação (irritabilidade reflexa)
• Atividade (tônus muscular)
• Respiração

O teste é realizado 1 minuto e, novamente, 5 minutos após o parto (1). O recém-nascido recebe uma pontuação de 0, 1 ou 2 em cada item, com uma pontuação total possível de 10 (1).

Pontuações de 7 a 10 aos cinco minutos (obtidas por 98% dos bebês nos EUA) indicam uma condição excelente a boa (1). Uma pontuação entre 5 e 7 sugere a necessidade de auxílio para iniciar a respiração (1). Uma pontuação inferior a 4 indica a necessidade de medidas de reanimação imediatas (1). Pontuações de 0 a 3, avaliadas aos 10, 15 e 20 minutos pós-parto, estão progressivamente associadas a paralisia cerebral ou outros problemas neurológicos (1).

Triagem Neonatal para Condições Clínicas

Crianças que herdam o distúrbio enzimático fenilcetonúria (PKU) desenvolvem deficiência intelectual permanente, a menos que recebam uma dieta especial entre a terceira e a sexta semana de vida (1). Existem outras triagens de rotina para condições raras como a PKU (que afeta 1 em cada 15.000 nascidos), incluindo hipotireoidismo congênito e galactosemia. Embora dispendiosas, essas triagens são mais econômicas do que o cuidado vitalício de indivíduos com retardo mental (1).

Ciclo Circadiano do Neonato

Bebês possuem um “relógio” interno que regula seus ciclos diários de alimentação, sono, eliminação e até mesmo o humor (1). Esses ciclos são inatos e altamente individuais, e as mudanças de estado são coordenadas por múltiplas áreas cerebrais, acompanhadas por alterações no funcionamento de praticamente todos os estados de alerta (1).

Bebês mais jovens dormem mais e acordam com maior frequência. O sono dos recém-nascidos alterna entre sono tranquilo (regular) e sono ativo (irregular). O sono ativo provavelmente corresponde ao sono com movimento rápido dos olhos (REM) em adultos, que está relacionado aos sonhos (1). O sono ativo ocorre ritmicamente em ciclos de cerca de uma hora e corresponde a até 50% do tempo total de sono do recém-nascido (1).

Aos dois meses de idade, o período mais longo de sono noturno do bebê médio é de 5,7 horas, aumentando para 8,3 horas entre 6 e 24 meses (1). Com um ano, a maioria dos bebês dorme 12,6 horas por noite, acordando, em média, 0,7 vezes (1). Entre 1 e 2 anos, a maioria das crianças tira cochilos de apenas 1 hora por dia (1).

Apesar dos diferentes padrões de sono, durante cada período de 24 horas, crianças pequenas dormem um número equivalente de horas, compensando as horas de sono perdidas durante a madrugada com cochilos diurnos (1). No entanto, distúrbios do sono são um problema importante a ser resolvido, pois a má qualidade ou insuficiência do sono está associada a problemas de atenção e comportamento em fases posteriores do desenvolvimento (1).

Complicações do Parto

Baixo Peso ao Nascer / Prematuridade

Bebês com baixo peso ao nascer pesam menos de 2,5 kg (1). Existem dois tipos: os que nascem cedo e os que nascem pequenos. Uma gestação típica dura 40 semanas; bebês nascidos antes da 37ª semana são considerados pré-termo (prematuros) (1). Alguns bebês, denominados pequenos para a idade gestacional, nascem na data esperada, mas são menores do que o previsto, geralmente devido a uma nutrição pré-natal inadequada (1).

Estima-se que 15% dos bebês nasçam com baixo peso em todo o mundo, com uma proporção significativamente maior em países menos desenvolvidos (1). Além disso, grande parte da incidência de baixo peso ao nascer e nascimento pré-termo é atribuída a gestação tardia, múltiplos nascimentos, uso de medicamentos para fertilidade e/ou parto induzido, ou cesariana (1).

O peso ao nascer e a idade gestacional são os dois fatores mais importantes para a previsão de sobrevivência e saúde do bebê (1). Juntos, eles representam a segunda principal causa de morte na primeira infância nos Estados Unidos, após as anomalias congênitas (1). O nascimento pré-termo está associado a quase metade dos problemas neurológicos ao nascer, como paralisia cerebral, e a mais de um terço das mortes de bebês. No total, bebês com baixo peso ao nascer correspondem a mais de dois terços das mortes nesse período (1).

Tratamento Imediato e Consequências

Devido ao sistema imunológico incompleto, esses indivíduos são especialmente vulneráveis a infecções (1). Além disso, seu sistema nervoso pode não estar suficientemente maduro para funções básicas de sobrevivência, como sugar, exigindo frequentemente intervenção (1). Um transtorno particularmente grave em bebês prematuros é a síndrome de insuficiência respiratória, causada pela carência de surfactante (substância que reveste o pulmão e impede o colapso dos alvéolos pulmonares) (1).

Consequências de Longo Prazo

Mesmo que sobrevivam, quando adultos, bebês prematuros ainda correm maiores riscos de desenvolver diversos problemas de saúde adversos em comparação com adultos nascidos a termo (1). Por exemplo, bebês prematuros têm maior risco de desenvolver pressão alta e síndrome metabólica. Tanto bebês prematuros quanto aqueles com baixo peso ao nascer apresentam maior risco de desenvolver diabetes. Bebês pequenos para a idade gestacional correm maior risco de desenvolver doença cardiovascular (1).

De forma geral, quanto menor o período de gestação, maior a probabilidade de paralisia cerebral, atraso cognitivo e baixos níveis de instrução e renda relativa ao trabalho (1). Déficits cognitivos, especialmente na memória e velocidade de processamento, foram observados em bebês com muito baixo peso ao nascer (< 1,5 kg), persistindo até a idade adulta (1). Contudo, fatores ambientais podem fazer a diferença. A escolaridade materna, a estrutura familiar com duas figuras parentais e um maior nível socioeconômico estão associados a resultados positivos de desenvolvimento nessas crianças (1).

Pós-Maturidade

Bebês também são negativamente afetados quando permanecem mais tempo do que o ideal no útero (1). Bebês pós-maduros tendem a ser compridos e magros, pois continuaram crescendo no útero, mas no final da gestação tiveram suprimento sanguíneo insuficiente (1). Isso pode ocorrer porque a placenta envelheceu e se tornou menos eficiente, fornecendo menos oxigênio (1). O tamanho do bebê também pode complicar o parto (1). O American College of Obstetricians and Gynecologists (2014) aconselha que a indução do parto seja considerada com 41 semanas de gestação e recomendada para 42 semanas, embora haja indícios de que induções menos tardias podem produzir melhores resultados (1).

Natimortos

A natimortalidade é a trágica união de opostos — nascimento e morte — que ocorre a partir da 20ª semana de gestação (1). Atualmente, um novo padrão define como morte fetal tardia a partir da 28ª semana (1). Observou-se que meninos gêmeos e outros múltiplos têm maior probabilidade de serem natimortos do que bebês de gestação única (1). Embora a causa da morte geralmente não seja específica, muitos fetos natimortos são pequenos para a idade gestacional, indicando subnutrição uterina (1).

Mortalidade Infantil

As principais causas de morte neonatal no mundo são complicações do nascimento pré-termo (35%), complicações do parto (24%) e sepse (15%) (1).

Síndrome da Morte Súbita Infantil (SMSI)

Em alguns casos, conhecida como “morte no berço”, a Síndrome da Morte Súbita Infantil (SMSI) é a morte repentina de uma criança com menos de um ano de idade, cuja causa permanece inexplicada após investigação (1). A SMSI representa 6,5% das mortes (1). O risco máximo ocorre entre o segundo e o quarto mês de vida, sendo mais comum em bebês afro-americanos; bebês com baixo peso ao nascer; pré-termos; gêmeos ou trigêmeos; aqueles cujas mães são jovens; aqueles em que as mães tiveram três ou mais filhos anteriormente; tiveram pressão alta durante a gravidez; não receberam assistência pré-natal; ou sofreram exposição ao tabagismo durante a gestação e pós-parto (1).

A causa da SMSI é estruturada em torno do modelo de triplo risco, sendo resultado de fatores que se sobrepõem (1):

• Um bebê com alguma vulnerabilidade (1).
• Período crítico ao qual o bebê está em risco (1).
• Estressor exógeno (1).

Em aproximadamente 14% dos casos de SMSI, parecem haver mutações genéticas que afetam o coração e desencadeiam as circunstâncias que podem levar à morte (1). Mais frequentemente, alguns bebês parecem nascer com atrasos ou defeitos no tronco encefálico, que regula a respiração, batimentos cardíacos, temperatura corporal e nível de excitação. Esses defeitos podem impedir o bebê com SMSI, que estiver dormindo de bruços ou de lado, de acordar ou virar a cabeça quando estiver respirando ar rico em dióxido de carbono retido sob o cobertor (1).

Nesse sentido, o fator ambiental para esses bebês vulneráveis é dormir de barriga para baixo durante o primeiro ano de vida, um período crítico com forte relação entre essa posição e a SMSI (1). A Academia Norte-Americana de Pediatria recomenda que os bebês não durmam em superfícies moles ou muito macias, como travesseiros, acolchoados ou cobertores de lã de carneiro, ou sob cobertas soltas, o que, especialmente quando o bebê está de bruços, pode aumentar o risco de superaquecimento ou reinalação (respiração do próprio dióxido de carbono exalado) (1). As recomendações atuais para a redução de risco também incluem dormir no quarto dos pais, porém em uma superfície separada; evitar fumaça de tabaco e o uso de monitores respiratórios; e usar um bico como estratégia para reduzir o risco de SMSI (1).

Morte por Lesões

Bebês apresentam a segunda maior taxa de mortalidade por lesões não intencionais entre crianças e adolescentes, superados apenas por jovens entre 15 e 19 anos (1). Cerca de dois terços das mortes por lesão ocorrem por sufocação. Entre crianças de 1 a 4 anos, acidentes de trânsito são a principal causa de morte, seguidos por afogamento e queimaduras (1). Aproximadamente 90% de todas as mortes por lesão na primeira infância são devido a uma destas quatro causas: sufocação, acidente com veículo, afogamento e incêndios residenciais ou queimaduras (1).

Referências Bibliográficas

1. PAPALIA, D. E.; MARTORELL, G. Desenvolvimento Humano. 14. ed. Porto Alegre: Artmed, 2022. v. 1.