Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE): Fisiopatologia, Diagnóstico e Manejo

Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE): Fisiopatologia, Diagnóstico e Manejo

Introdução ao DRGE

A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) engloba um conjunto de distúrbios causados pelo refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago (7). Embora o refluxo de conteúdo gástrico para o esôfago seja um evento fisiológico normal que ocorre diariamente em indivíduos saudáveis (3), na DRGE, esses episódios sobrecarregam os mecanismos de proteção do esôfago, resultando em sintomas como azia, queimação e/ou inflamação com erosão do revestimento esofágico, que pode irradiar para as costas, ombros e garganta (3).

Fisiopatologia da DRGE

Atualmente, três mecanismos principais são descritos para o refluxo:

• Relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior (EEI): É um reflexo vagal estimulado pela distensão do estômago e é responsável por 90% do refluxo em pessoas sem hérnia de hiato (7).
• Hipotensão do EEI: Diminuição da pressão do esfíncter esofágico inferior (7).
• Distorção da anatomia da junção esofagogástrica: Como na hérnia hiatal (7).

O retorno do material ácido, juntamente com pequenas quantidades de pepsina, causa lesão da mucosa do esôfago, levando à hiperemia, inflamação, edema e erosão, que podem resultar em esofagite (6).

Mecanismos Adicionais que Contribuem para a DRGE:

• Peristalse anormal: Idealmente, após o refluxo, a peristalse normal do organismo retornaria o líquido ácido para o estômago, e a saliva deglutida realizaria a neutralização ácida através do bicarbonato (7). No entanto, quando há peristalse anormal e/ou salivação reduzida, o processo de neutralização e proteção do esôfago pode ser prejudicado (7).
• Hipersecreção ácida: Atualmente, sabe-se que o suco gástrico é deletério ao epitélio do esôfago. Contudo, a hipersecreção do ácido geralmente não é o fator predominante na patogênese da esofagite (7).
• Esfíncter inferior incompetente: Contribui para o refluxo (3).
• Efeitos irritantes do material do refluxo: O próprio conteúdo refluído causa irritação (3).
• Diminuição da motilidade gástrica: Retarda o esvaziamento do estômago (3).
• Defesa tecidual do esôfago inadequada: A mucosa esofágica pode não ter a capacidade de proteção suficiente (3).
• Aumento da pressão intra-abdominal: Fator que pode empurrar o conteúdo gástrico para o esôfago (3).
• Redução da salivação: Prejudica a neutralização ácida (2).
• Mastigação inadequada: Se a quebra do alimento na boca não for realizada corretamente, as enzimas digestivas não conseguirão atuar de forma eficiente (2).
• Consumo de líquidos junto às refeições: Pode diluir a concentração de HCl no estômago, alterando as enzimas gástricas e o pH, levando à fermentação do alimento, acúmulo de gases e refluxo (2). Além disso, aumenta o volume total ingerido, facilitando o refluxo (6).
• Estresse psicológico e privação de sono: Podem piorar os sintomas ao aumentar a sensibilidade à dor (1).
• Consumo excessivo de cafeína, açúcar e álcool: Agentes irritantes que podem agravar a condição (2).
• Uso de análogos de GLP-1 (ex: liraglutida ou semaglutida): Podem causar esvaziamento gástrico retardado, e o uso crônico pode induzir o refluxo.

Fatores de Risco

Diversos fatores podem agravar o refluxo:

• Idade: O avanço da idade aumenta os problemas de motilidade esofágica.
• Sexo: Mulheres possuem maior prevalência.
• Gestantes (7).
• Genética.
• Maus hábitos de vida: Consumo de álcool e cigarro (1).
• Obesidade: Principalmente com excesso de gordura abdominal (7). Estudos demonstram que sobrepeso e obesidade estão relacionados com o refluxo (4). Evidências mostram que o sobrepeso aumenta o risco de sintomas de refluxo em 1,2-3 vezes (4). A prevalência dos sintomas é associada ao IMC:
  • IMC abaixo de 25: 23% de apresentar sintomas (4).
  • IMC entre 25 e 30: 25% de desenvolver sintomas (4).
  • IMC acima de 30: 50% de chance de desenvolver sintomas (4). As complicações da DRGE são mais frequentes em obesos (4). O mecanismo proposto é o aumento da pressão abdominal gerado pelo aumento do IMC e da circunferência da cintura (4). Indivíduos obesos também podem apresentar hiposalivação, comprometendo um mecanismo antirreflexo (4). A obesidade é um fator independente para hérnia de hiato, com prevalência de até 40%, e a hérnia pode comprometer a maioria dos mecanismos antirreflexo (4).
• H. Pylori.
• AINES / Corticoides: Reduzem o muco do trato gastrointestinal devido ao seu efeito anti-inflamatório (3).
• Hérnia Hiatal: Protrusão de uma porção do estômago para dentro do tórax, alterando a anatomia esofagogástrica e apresentando forte associação com a esofagite no adulto (3, 6).
• Hipersecreção gástrica (7).
• Esvaziamento gástrico retardado (7).
• Supressão da peristalse esofágica e glutonaria (7).

Sinais e Sintomas

Os sintomas clássicos da DRGE incluem:

• Queimação (1)
• Regurgitação ácida (1)
• Disfagia (dificuldade para engolir) (1)
• Dor no peito (1) – Importante sempre avaliar problemas cardiovasculares (7).
• Mudança na voz (1)
• Asma (1)
• Náuseas (1)
• Tosse (1)

É importante notar que a frequência e a gravidade da pirose percebida não se correlacionam com a presença e/ou gravidade da esofagite (7). A hipersensibilidade e a dor funcional são consideradas cofatores desses sintomas (7).

Podem existir síndromes extraesofágicas comprovadamente associadas à DRGE, como tosse crônica, laringite, asma e erosões dentárias (7). Outras condições também associadas à DRGE incluem apneia do sono, arritmia cardíaca e fibrose pulmonar (7).

Geralmente, os sintomas do refluxo aparecem entre 30 e 60 minutos após a ingestão de alimentos, sendo mais comuns durante a noite, especialmente quando o paciente se deita logo após comer.

Prevalência

Pesquisas indicam que 15 a 20% dos adultos apresentam um episódio de queimação ou regurgitação durante uma semana (6). Nos EUA, 10-15% dos adultos apresentam essa condição (7).

Caracterização e Complicações

O subgrupo mais bem definido são aqueles com esofagite, embora representem a minoria dos casos (7). A esofagite ocorre quando o ácido gástrico e a pepsina refluídos causam necrose da mucosa esofágica, resultando em erosões e úlceras (7).

As complicações da DRGE estão relacionadas à esofagite crônica (sangramento e estenose) e à sua possível evolução para adenocarcinoma de esôfago (7). A estenose ocorre devido à formação de tecido cicatricial e edema, gerando alterações morfológicas como a diminuição do lúmen do esôfago (7). No entanto, a consequência histológica mais grave é a metaplasia de Barrett, associada ao carcinoma e que, apesar da supressão ácida por medicamentos, ainda tem sua prevalência aumentada (7). Após o desenvolvimento do esôfago de Barrett, não há evidências de que a supressão ácida ou cirurgias antirrefluxo resultem em regressão ou impeçam o desenvolvimento do adenocarcinoma (7).

Controle do Esfíncter Esofágico Inferior (EEI):

Os sistemas nervoso e humoral são responsáveis pela pressão do EEI (6). A gastrina (fase gástrica da digestão) aumenta a pressão, enquanto a colecistoquinina (CCK) e a secretina (fase intestinal da digestão) a diminuem (6). Substâncias como cafeína, teobromina, xantinas e álcool estão relacionadas à diminuição da pressão e, por isso, parecem contribuir para o refluxo (6).

DRGE em Crianças

Em crianças, o refluxo pode ser decorrente da imaturidade do EEI, que geralmente se resolve até o segundo ano de vida (6). Nelas, a broncopneumonia é uma consequência comum da aspiração do conteúdo refluído (6). Medidas posturais na amamentação são importantes, sendo indicada a elevação da cabeceira do berço, e o uso de suspensórios pode ser recomendado para garantir que a criança permaneça em posição supina (6). Em casos de crianças com refluxo, o aleitamento materno deve ser mantido sempre que possível. No caso da utilização de fórmulas, existem fórmulas específicas para a prevenção do refluxo (6).

Diagnóstico da DRGE

O diagnóstico da DRGE é principalmente baseado nos sintomas. Sintomas clássicos, como eructações ácidas e pirose subesternal, tendem a ser suficientes para um diagnóstico presuntivo (7).

Métodos Diagnósticos:

• Endoscopia: É um exame sensível para o diagnóstico de esofagite, mas pode não identificar os casos de doença por refluxo não erosiva (DRNE) (7). É indicada para pacientes com sintomas refratários ao tratamento de bloqueio da secreção ácida, para indivíduos com sinais de alarme (disfagia, emagrecimento, hemorragia digestiva) e para pacientes com dispepsia recidivante que não possa ser claramente atribuída ao refluxo com base apenas nos sinais clínicos (7). A endoscopia também deve ser considerada em pacientes com DRGE de longa duração (mais de 10 anos) devido ao risco de desenvolvimento do esôfago de Barrett (7).
• Outros Meios Diagnósticos: Biópsia, estudo radiológico com bário, sonda intranasal, impedanciometria, imagem da banda estreita e pepsina salivar (elevação da pepsina pode significar alterações adaptativas).

Diagnóstico Diferencial:

É importante diferenciar os sintomas da DRGE de outras causas, como esofagite (infecciosa, farmacogênica ou eosinofílica), doença ulcerosa péptica, dispepsia, cólica biliar, doença arterial coronariana e distúrbios de motilidade esofágica, entre outras (7). A biópsia da mucosa pode auxiliar na investigação de inflamação infecciosa ou eosinofílica (7).

Tratamento da DRGE

O objetivo do tratamento é diminuir o contato da secreção ácida do estômago com o esôfago. Nesse sentido, as mudanças no estilo de vida são muito úteis, com três “mudanças” essenciais (7):

• Diminuição do consumo de alimentos que alteram a pressão do Esfíncter Esofágico Inferior (EEI).
• Diminuição do consumo de alimentos ácidos, que tendem a irritar a mucosa.
• Alteração de comportamentos que influenciam o refluxo.

Além disso, a redução do peso e o uso de inibidores da secreção ácida são as principais recomendações (7). O tratamento médico primário do refluxo é a supressão da secreção ácida (3), com o objetivo de elevar o pH gástrico acima de 4 durante os períodos de maior probabilidade de refluxo (3). Tem-se discutido na literatura se cirurgias bariátricas em obesos poderiam ser consideradas um tratamento para a DRGE (4).

Tratamento Médico Farmacológico

A abordagem farmacológica principal são os inibidores da secreção ácida. É importante ressaltar que a redução farmacológica da acidez não impede o refluxo, apenas atenua os sintomas e possibilita a cicatrização da esofagite (7). Os inibidores da bomba de prótons (IBP/PPI) são os mais eficazes, seguidos pelos antagonistas do receptor H2 de histamina (AR2H), sendo ambos superiores ao placebo (7).

• Inibidores da Bomba de Prótons (IBP/PPI – “Prazóis”):
  • São a terapia mais utilizada atualmente (1).
  • Não há diferença observada nos resultados entre os diferentes IBPs, e o aumento da dosagem traz apenas um efeito modesto (7).
  • São extremamente seguros no curto prazo, mas apresentam efeitos colaterais importantes no longo prazo (1).
  • Diversas metanálises já demonstraram seus benefícios no tratamento do refluxo, embora seus efeitos colaterais sejam atualmente considerados (5).
  • Efeitos colaterais:
    • Menor conversão do ferro férrico (Fe³⁺) para o ferro ferroso (Fe²⁺), diminuindo a biodisponibilidade do ferro e sua absorção. Em atletas, essa deficiência pode induzir queda no desempenho.
    • O aumento do pH gástrico dificulta a ativação do pepsinogênio e da pepsina, dificultando a quebra de proteínas e diminuindo a quantidade de vitamina B12 livre, podendo causar deficiência entre 1 e 2 anos após o início do tratamento (7).
    • Pode ocorrer disbiose intestinal devido à colonização do intestino por bactérias estomacais (anteriormente controladas pelo HCl), com maior risco de colonização por Clostridium difficile (1, 7).
    • Pode ocorrer hipersecreção ácida de rebote: ao cessar o tratamento, há um aumento na produção de ácido (com valores maiores que os do pré-tratamento) devido à hipertrofia das células G e aos níveis aumentados de gastrinas, responsáveis pela secreção de HCl.
    • Aumento no risco de doença renal crônica, demência e osteoporose (1).
    • Aumento no risco de hipomagnesemia (1).
• Melatonina: Fortalece a barreira da mucosa gástrica e esofágica contra agentes endógenos e exógenos (1). Doses de 100 mcg a 1 mg podem ser úteis.
• Cirurgias: Utilizadas apenas como último recurso.

Terapia Nutricional e Mudanças de Estilo de Vida

• Refeições: Preferir refeições menos volumosas e mais espaçadas durante o dia. Evitar a prática de atividades vigorosas após comer. Não se deitar por aproximadamente 3 horas após as refeições (1, 6).
• Alimentos a serem evitados/ consumidos com moderação:
  • Alimentos que afetam o EEI: Cafeína, gordura, álcool e fumo.
  • Alimentos ácidos: Sucos de frutas cítricas, tomates e refrigerantes causam dor quando o esôfago já está inflamado e devem ser evitados (1, 3). Líquidos ácidos requerem maior número de deglutições com volume menor e menor tempo de ingestão, o que pode piorar os sintomas (1).
  • Alimentos gordurosos: Associados a maior risco de doenças erosivas (1). Retardam o esvaziamento gástrico, prolongam a secreção de ácido (1, 3) e diminuem a pressão do EEI (1, 6). A gordura estimula a secreção de CCK, que está associada à diminuição da pressão do esfíncter esofágico (6). A restrição de gorduras é recomendada.
  • Bebidas gasosas: Diminuem o pH do esôfago, aumentam a secreção ácida, geram distensão gástrica e refluxo ácido (1). O consumo de bebidas gaseificadas foi associado à queimação noturna em estudos longitudinais (1).
  • Álcool: Exacerba os sintomas devido à diminuição da pressão do EEI, aumento da secreção ácida (estimulação da gastrina), diminuição da motilidade esofágica e retardo do esvaziamento gástrico (1, 6). A abstinência alcoólica é recomendada.
  • Cafeína: Associada à diminuição da pressão do EEI e ao aumento da secreção ácida (1, 6).
  • Cigarro: Diminui a pressão do EEI, piorando os sintomas, além de seus efeitos oxidativos e inflamatórios (1). Também associado à dismotilidade esofágica (1).
  • Carminativos (menta e hortelã): Podem diminuir a pressão do esfíncter esofágico, aumentando o refluxo (3).
  • Jejum Intermitente: Não é indicado, pois a concentração da alimentação em um curto período aumenta consideravelmente o volume das refeições, o que pode agravar o refluxo.
  • Líquidos junto às refeições: Evitar líquidos durante as refeições, pois podem diluir a concentração de HCl no estômago, alterando as enzimas gástricas (2) e aumentando o volume total ingerido, facilitando o refluxo (6).
• Emagrecimento: Em pacientes com perda de 5-10% do peso, houve melhora nos sintomas, na azia e na regurgitação (1). A obesidade tem forte relação com o refluxo, tanto pelo excesso de gordura (que prejudica a função do órgão) quanto pelo contexto alimentar mais inflamatório e o aumento da pressão intragástrica (4). O emagrecimento é mais eficaz quando atingido com dieta baixa em gordura, rica em fibras e com déficit calórico (1).
• Fibras: As fibras podem se ligar ao óxido nítrico, reduzindo as eructações, diminuindo o relaxamento do esfíncter e a acidez estomacal (1). Além disso, ajustam a motilidade intestinal, reduzindo sintomas relacionados ao refluxo (1). A suplementação em pessoas com baixo consumo de fibras foi eficaz, podendo-se incluir 15 g/dia de psyllium.
• Curcumina: Por seus efeitos anti-inflamatórios, a curcumina pode reduzir a resposta inflamatória no esôfago diante da exposição ao ácido estomacal. Doses de 500 mg/dia por 7 dias podem gerar efeitos comparáveis aos “prazóis” (1).
• Gengibre: Considerado um agente gastroprotetor. Pode diminuir a pressão sobre o esfíncter inferior, reduzir a velocidade de contração esofágica e promover um esvaziamento gástrico mais eficaz (1). Doses de 500-1000 mg/kg/dia de extrato ou óleo foram eficazes.
• Probióticos: Podem acelerar o esvaziamento gástrico e exercer efeitos no peristaltismo esofágico (1).
• Aloe Vera: O xarope de Aloe Vera possui alta capacidade antioxidante e anti-inflamatória (1). 10 mL/dia de xarope mostrou benefícios no refluxo (1). Nota: Não exceder 30 mL/dia, pois doses maiores podem apresentar efeitos laxativos e tóxicos (1).
• Goma de Mascar: Aumenta as secreções salivares, o que ajuda a elevar o pH do esôfago, mas não há estudos comprovando sua eficácia em comparação com outras mudanças no estilo de vida (3).
• Mastigação: Avaliar a mastigação é importante, pois a principal quebra do alimento ocorre na boca. Se não for realizada corretamente, as enzimas digestivas não conseguirão atuar adequadamente (2).
• Sono: A má qualidade do sono está associada a hábitos alimentares não saudáveis, que pioram os sintomas do refluxo (1). É recomendado elevar a cabeceira da cama em 15 cm. Dormir sobre o lado esquerdo do corpo é sugerido, evitando a posição de decúbito direito, que foi associada a maior possibilidade de refluxo devido à posição do esfíncter esofágico (1).
• Exercício Físico: A prática regular de exercícios é benéfica no tratamento do refluxo (1). Sugere-se que há um fortalecimento da musculatura do diafragma, levando a um fortalecimento da barreira antirreflexo (1).

Referências Bibliográficas

1. SETHI, S.; RICHTER, J. E. Diet and gastroesophageal reflux disease: Role in pathogenesis and management. Current Opinion in Gastroenterology, v. 33, n. 2, p. 107–111, 2017.
2. CARREIRO, D.; PEREIRA, M. Semiologia na prática clínica nutricional. 1. ed. São Paulo, 2020. 320 p.
3. MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S.; RAYMOND, J. L. Krause Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 13. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. 1227 p.
4. NADALETO, B. F.; HERBELLA, F. A. M.; PATTI, M. G. Gastroesophageal reflux disease in the obese: Pathophysiology and treatment. Surgery (United States), v. 159, n. 2, p. 475–486, 2016. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/j.surg.2015.04.034. Acesso em: 16 jun. 2025.
5. LECHIEN, J. R. et al. Clinical outcomes of laryngopharyngeal reflux treatment: A systematic review and meta-analysis. The Laryngoscope, v. 129, n. 5, p. 1174–1187, 2019.
6. SILVA, S. M. C. S.; MURA, J. D. P. Tratado de Alimentação, Nutrição & Dietoterapia. 3. ed. São Paulo: Editora Pitaya, 2016. 1308 p.
7. JAMESON, J. L. et al. Medicina Interna de Harrison. 20. ed. Porto Alegre: ArtMed, 2021. 3522 p.