Síndrome da Fragilidade no Idoso: Fisiopatologia, Diagnóstico e Manejo

Introdução

A síndrome da fragilidade é um estado de vulnerabilidade fisiológica progressiva, caracterizado por uma redução da reserva funcional do organismo e da resistência aos estressores. Embora frequentemente associada ao processo de envelhecimento, essa síndrome não é exclusiva da idade avançada. Compreender seus mecanismos fisiopatológicos, critérios diagnósticos e opções de manejo é essencial para otimizar a saúde e a qualidade de vida dos indivíduos afetados.

Fisiopatologia

A fragilidade é uma síndrome complexa e multifatorial, definida pela diminuição das reservas de energia e pela resistência reduzida aos estressores, culminando em declínios cumulativos em diversos sistemas fisiológicos (1, 2). Representa uma vulnerabilidade fisiológica relacionada à idade, decorrente da deterioração da homeostase biológica e da capacidade do organismo de se adaptar a novas situações de estresse (2).

A síndrome da fragilidade é embasada em um tripé fisiopatológico: desregulação endócrina, desregulação imunológica e sarcopenia (2). O resultado dessas alterações sistêmicas é a indução de lentidão, debilidade, perda de peso, baixo nível de atividade física e fadiga (2). Essas alterações levam a uma maior vulnerabilidade a estressores e a uma maior dificuldade em restabelecer a homeostase do organismo, aumentando, portanto, a mortalidade (1).

Sarcopenia

A sarcopenia é uma das variáveis cruciais na definição da síndrome de fragilidade no idoso, conferindo um risco elevado para quedas, fraturas, incapacidade, dependência, hospitalização e morte (2). O consenso europeu de sarcopenia (2010) a define como uma síndrome caracterizada pela perda gradual e generalizada de massa e força muscular, associada a um risco aumentado de incapacidade física, piora da qualidade de vida e aumento da mortalidade (1).

Nesse processo, as fibras musculares são gradualmente substituídas por tecido adiposo fibrótico, o que acarreta redução da síntese proteica e, consequentemente, diminuição da força e eficiência muscular (1). A etiologia da sarcopenia não é totalmente elucidada, mas sabe-se que a subnutrição e a desnutrição promovem a diminuição da síntese proteica, desregulação de citocinas catabólicas e do TNF-α, favorecendo a perda de massa e força muscular, a diminuição da atividade física, o aumento do estresse oxidativo e a redução dos níveis de hormônios sexuais, com consequente diminuição do trofismo muscular (1). Adicionalmente, ocorre redução do hormônio do crescimento (GH) e aumento dos níveis séricos de IL-6 (1).

Disfunção Imunológica

O envelhecimento induz um processo inflamatório crônico, manifestado pelo aumento dos níveis séricos de citocinas pró-inflamatórias, antagonistas de citocinas e proteínas de fase aguda (1). Em idosos, essa elevação pode ser acelerada por fatores genéticos, declínio funcional, tabagismo, infecções, obesidade e diminuição dos hormônios sexuais (1).

Essa ativação imune generalizada ocorre devido a falhas nos mecanismos regulatórios, permitindo que as células imunes ativadas continuem a produzir agentes catabólicos pró-inflamatórios, mesmo após o término do estímulo inicial (1). A ação dessas citocinas a longo prazo contribui para a instalação da fragilidade (1). Estudos demonstram que níveis de TNF-α são melhores marcadores em idosos fragilizados, enquanto níveis de IL-6 representam melhor o estado de idosos sadios; contudo, ambos estão associados ao aumento da mortalidade em idosos (1). Foi observado também que o aumento excessivo de IL-6 e TNF-α está associado à aceleração da atividade osteoclástica, favorecendo a osteoporose, além de maior produção de imunoglobulinas, diminuição de massa e força muscular, predispondo à anorexia e ao declínio da funcionalidade (1).

Desregulação Hormonal

No envelhecimento, o estímulo crônico do sistema nervoso simpático leva à elevação excessiva dos níveis de adrenalina e noradrenalina (1). Além disso, observa-se um aumento nos níveis de cortisol, resultando em desregulação da resposta ao estresse (1). Também é evidente a diminuição da secreção de GH pela hipófise, um fator que contribui para a redução da massa e força muscular (1). A diminuição dos níveis de hormônios sexuais, tanto em homens quanto em mulheres, também contribui significativamente para a instalação da síndrome da fragilidade (1).

Sinais e Sintomas

Sinais Clínicos

Sarcopenia (1)
Osteopenia/osteoporose (1)
Anormalidade da marcha e equilíbrio (1)
Descondicionamento físico (1)
Desnutrição (1)
Marcha lentificada (1)

Sintomas Relatados

Perda de peso (1)
Fraqueza (1)
Anorexia (1)
Inatividade (1)

Epidemiologia

Estudos indicam que tanto indivíduos obesos quanto aqueles com baixo peso apresentam maior risco de desenvolver fragilidade (1). Tabagistas demonstram um risco 3 vezes maior de fragilidade em comparação com não tabagistas (1). A síndrome da fragilidade está associada a um maior risco de eventos adversos à saúde, incluindo fraturas de quadril, hospitalização, institucionalização, incapacidade de realizar atividades diárias e morte (1).

Diagnóstico

Segundo alguns autores, para estabelecer o diagnóstico de síndrome da fragilidade, o paciente deve apresentar pelo menos três das cinco características a seguir (1):

Perda de peso/massa magra > 5% em um ano (1)
Exaustão (autorrelato de fadiga) (1)
Fraqueza muscular (redução da força de preensão palmar) (1)
Baixos níveis de atividade física (1)
Lentidão (diminuição da velocidade de marcha) (1)

Laboratorialmente, não existem exames específicos para um diagnóstico direto da fragilidade. No entanto, podem ser observadas alterações como aumento da insulina, IL-6, Proteína C Reativa (PCR) e fibrinogênio, e diminuição da albumina, pré-albumina, transferrina, capacidade total de ligação do ferro e GH (1).

Conduta Clínica e Tratamento

Não existe um tratamento específico para a síndrome da fragilidade (1). Contudo, algumas abordagens têm sido estudadas e orientadas para o manejo da condição:

Exercícios de Resistência

Considerado o método mais eficaz, os exercícios de resistência, especialmente os que envolvem membros inferiores, são cruciais para o manejo da fragilidade (1). Eles ajudam a combater a sarcopenia e a melhorar a força e a funcionalidade.

Suplementação Nutricional

A suplementação de Vitamina D (1000 UI/dia) e Cálcio (1000-1200 mg/dia de carbonato de cálcio) é recomendada (1). A vitamina D atua diretamente na manutenção do tônus e da força muscular (1).

Reposição Hormonal

A reposição hormonal é um tópico controverso (1). Embora o uso de testosterona seja eficaz no aumento da massa e força muscular, é fundamental considerar que esse hormônio aumenta consideravelmente o risco para neoplasias como câncer de próstata e mama (1).

Referências Bibliográficas

SILVA, M. de L. do N.; MARUCCI, M. de F. N.; ROEDIGER, M. de A. Tratado de Nutrição em Gerontologia. 1. ed. Barueri: Manole, 2016. 507 p.
RIBAS FILHO, D.; SUEN, V. M. M. Tratado de Nutrologia. 2. ed. Santana de Parnaíba: Manole, 2019. 646 p.