Síndrome do Intestino Irritável (SII): Fisiopatologia, Diagnóstico e Estratégias Terapêuticas

Introdução

A Síndrome do Intestino Irritável (SII) é uma desordem funcional do sistema digestório, caracterizada por dor abdominal crônica e irregularidades nos hábitos intestinais, sem a presença de alterações estruturais ou anormalidades bioquímicas detectáveis pelos exames de diagnóstico atuais (1, 3, 4, 5, 6).

Fisiopatologia da Síndrome do Intestino Irritável

A SII apresenta uma fisiopatologia complexa, envolvendo uma combinação de fatores que contribuem para os sintomas de forma isolada ou conjunta, além de ser um distúrbio cognitivo capaz de alterar o comportamento do paciente (15).

Mecanismos Postulados

A SII exibe mecanismos fisiopatológicos imprecisos que incluem:

Disfunção motora intestinal: Pode gerar aumento no tempo de trânsito intestinal e constipação, ou uma resposta exagerada à colecistoquinina (CCK), resultando em diarreia (1, 9).
Alterações neuroendócrinas: Ocorre um aumento na sensibilidade de diversos receptores presentes na parede intestinal em resposta a estímulos, gerando distensão e inchaço (1, 9).
Mecanismos imunológicos: Há um aumento na permeabilidade intestinal (9), geralmente no início da SII, levando a uma inflamação de baixo grau com infiltração de células imunes na mucosa intestinal (5). Isso ativa a resposta imune na mucosa, caracterizada por alteração em marcadores, levando a um aumento na liberação de óxido nítrico, histamina e proteases que estimulam o sistema nervoso entérico, resultando em alterações motoras e respostas viscerais (1).
Estresse psicológico e distúrbio da hipersensibilidade visceral: Existe uma forte correlação entre o estado psicológico e a SII, com o estresse psicológico sendo capaz de aumentar a hipersensibilidade visceral, uma possível responsável pela sensação de desconforto (4, 5).

Outros fatores associados à fisiopatologia incluem: aumento do risco de infecções associadas a vírus, bactérias e protozoários; má absorção de nutrientes; aumento do uso de antibióticos; mudanças na microbiota; aumento do crescimento bacteriano no intestino (SIBO); aumento do estresse, da ansiedade, da depressão e de fobias; e aumento da sensibilidade alimentar (1, 9).

É relevante notar que, embora alguns pacientes com SII não apresentem necessariamente uma produção aumentada de gases, muitos deles produzem quantidades normais, mas exibem uma sensibilidade muito maior do que pessoas saudáveis (8).

Patogênese e Teorias

Diversos mecanismos são postulados para a patogênese da SII, incluindo:

Predisposição genética associada a um microbioma suscetível, ou a uma infecção ou antígeno alimentar capaz de alterar o microbioma e promover o aumento da permeabilidade intestinal, onde há uma resposta imune e, consequentemente, ocorre a hipersensibilidade intestinal (4).
Anormalidades da via estressora que é capaz de alterar a permeabilidade intestinal, gerando uma ativação imune e, consequentemente, a SII (4).
Metabolismo dos ácidos biliares: Poderia estar envolvido na SII-D e SII-C. Após uma infecção com consequente alteração do microbioma e um aumento na produção de metano (capaz de diminuir o trânsito intestinal), poderia ocorrer uma disfunção do assoalho pélvico e, consequentemente, a constipação (4).

Subtipos da SII

Existem três classificações para a síndrome (10, 13):

SII-D: Padrão diarreico.
SII-C: Padrão constipação.
SII-M: Padrão misto (diarreia e constipação).

A escala de Bristol pode ser utilizada para classificar as fezes, sendo os tipos 1 e 2 considerados constipação e os tipos 6 e 7 diarreia (3).

Sinais e Sintomas

A SII apresenta sintomas “genéricos” comuns a diversas doenças, como doença celíaca e doença inflamatória intestinal (4). Aparentemente, a inflamação pode estar relacionada com a intensidade dos sintomas, pois quanto maior a inflamação, maior a hipersensibilidade (4).

Alguns sintomas incluem:

Dor abdominal crônica e periódica com intensidade variada (1).
Hábitos intestinais alterados, alternando entre diarreia e constipação (1).
Diarreia frequente com volumes moderados (1).
Constipação prolongada com intervalos de diarreia e evacuação normal, com dificuldade de evacuação e sensação de evacuação incompleta (1).
Sintomas extraintestinais, como perda de função sexual, dismenorreia, sintomas de fibromialgia e aumento na frequência urinária (1).

Resposta Imune e Desordem Intestino-Cérebro

Um corpo expressivo de evidências sugere que alguns pacientes com SII podem apresentar uma resposta imune a determinados alimentos, confinada ao sistema imune da mucosa (5).

Os sintomas mais comuns da SII não relacionados ao trato gastrointestinal são ansiedade e depressão (4). Observa-se que em cerca de metade dos pacientes, os sintomas gastrointestinais aparecem primeiro, seguidos por desordens de humor (4, 5). Isso é relevante, pois o intestino é muito mais acessível do que o cérebro, então, reverter a disfunção intestinal pode ser um meio de reverter disfunções de humor (4).

Serotonina e SII

A serotonina (5-HT) é um importante neurotransmissor que atua tanto no cérebro quanto no intestino. 90% dos estoques de serotonina do organismo se encontram no intestino, mais especificamente nas células enterocromafinas, sendo sua liberação capaz de atuar nos neurônios aferentes, influenciando a motilidade gastrointestinal e a transmissão de informação ao SNC (4). Alguns estudos têm associado o metabolismo da serotonina com os sintomas de SII, sendo a SII-D associada a uma baixa recaptação de serotonina, enquanto a SII-C pode ter a liberação da serotonina diminuída (4).

Obesidade e SII

A síndrome é capaz de gerar alterações nas células endócrinas gastrointestinais, alterando a liberação de hormônios relacionados à saciedade (7).

Grelina: Aumentada no tipo D; diminuída no tipo C. Além de aumentar a fome, é responsável por aumentar a motilidade gástrica (7).
CCK: Diminuída no tipo D. Responsável pela inibição da motilidade gástrica, liberação da secreção pancreática e aumento da saciedade (7).
PYY: Diminuído no cólon e no reto. Sua liberação é proporcional à quantidade ingerida, sendo responsável pela redução da ingestão alimentar e saciedade (7).
Enteroglucagon: Diminuído no cólon. Reduz a motilidade e secreção gástrica (7).
Serotonina: Diminuída no cólon e no reto.

Em ambos os subtipos da síndrome, a densidade de células hormonais com efeitos anorexígenos (CCK, PYY, Enteroglucagon, Serotonina) é diminuída (7).

Supercrescimento Bacteriano do Intestino Delgado (SIBO)

A colonização do intestino delgado por bactérias fermentadoras, ou SIBO, tem sido proposta como um possível mecanismo patofisiológico para a SII (4).

Diagnóstico da Síndrome do Intestino Irritável

O diagnóstico da SII é baseado no critério ROMA IV, que exige a “ausência de doenças estruturais” (1, 8). Um dos principais critérios diagnósticos é a ausência de um substrato orgânico estrutural evidente, como inflamação, infecções, deficiência de enzimas, entre outros, que explique a presença e persistência dos sintomas (15). A síndrome é definida pela recorrência de dor abdominal por pelo menos 4 vezes por mês nos últimos 2 meses, associada a alterações na forma e frequência da defecação (9). É caracterizada como uma desordem gastrointestinal com dor abdominal recorrente associada a função intestinal alterada, alternando entre diarreia e constipação (2, 10). Níveis de PCR < 0,5 ou calprotectina < 40 µg/g são critérios de exclusão para o diagnóstico de Doença Inflamatória Intestinal (DII), auxiliando no diagnóstico diferencial, pois um quadro inflamatório intestinal é necessário na DII.

Fatores de Risco e Prevalência

Fatores de risco: Mulheres; idade (> 50 anos); tempo de amamentação < 6 meses; estresse; ansiedade, depressão; endometriose; problemas no sono; infecção gastrointestinal (5).
Prevalência: 10% da população adulta apresenta sintomas compatíveis (4). Em homens, 48% apresentam o padrão diarreico (SII-D), enquanto em mulheres, 48% apresentam o padrão misto (SII-M) e 39% o padrão constipação (SII-C) (6). Geralmente, a síndrome é diagnosticada em jovens (menores de 50 anos), sendo mais comum em mulheres (7).

Conduta Clínica e Terapêutica na Síndrome do Intestino Irritável

Não existe um tratamento específico para a SII (1); o tratamento farmacológico é baseado nos sintomas (1). O objetivo principal do tratamento é a melhora dos sintomas e da qualidade de vida do paciente.

Terapia Farmacológica

Linaclotida: Aprovada para o tratamento da SII moderada a grave com obstipação em adultos (16). É um agonista do receptor da guanilato ciclase C na superfície luminal do epitélio intestinal, aumentando a concentração de monofosfato de guanosina cíclico (cGMP) nas células intestinais (16). Isso resulta em maior secreção de íons cloro, bicarbonato e fluido intestinal, além de aumentar a velocidade de trânsito intestinal (16). Ensaios clínicos demonstraram melhora nos movimentos intestinais e redução do desconforto abdominal, embora a diarreia seja um efeito adverso reconhecido (16).
Drogas Antiespasmódicas: A dor na SII é parcialmente modulada por espasmos do músculo liso (5). O provável mecanismo é o antagonismo da ligação da acetilcolina com o receptor muscarínico na junção neuromuscular, com consequente relaxamento muscular (5). Um dos efeitos adversos é a constipação devido à inibição da secreção intraluminal de fluidos, sendo recomendada 20 minutos antes das refeições para pacientes sem constipação (5). O Mentaliv 200 mg, medicamento fitoterápico, contém óleo de Mentha piperita.
Antidepressivos em Doses Baixas: Antidepressivos tricíclicos (TCAs) ou inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs) são recomendados para dor em pacientes refratários a antiespasmódicos e/ou alterações alimentares (5). O mecanismo exato de baixas doses de antidepressivos ainda não é completamente compreendido, mas seus efeitos são considerados periféricos (alterações nas vias de transmissão histaminérgicas e/ou colinérgicas no TGI) e centrais (modulação dos aferentes sensoriais viscerais e da transmissão central) (5). TCAs podem causar constipação, boca seca, sonolência e fadiga (5). São particularmente efetivos no tratamento da dor em pacientes com SII-D, mas menos em SII-C (5).
Laxativos e Aceleradores de Motilidade: Para pacientes com SII-C, laxativos como senna e docusato de sódio são geralmente efetivos (5). A lactulose não é recomendada, pois tende a piorar os sintomas de inchaço e desconforto (5).
Antidiarreicos: O agonista do receptor opioide-μ loperamida é frequentemente utilizado como primeira linha de tratamento em pacientes com SII-D, melhorando o quadro diarreico pela indução da peristalse e prolongamento do trânsito gastrointestinal (5). Seu principal benefício é a redução da frequência e da urgência de defecação, melhorando a consistência das fezes (5).
Antibióticos: A rifaximina mostrou-se benéfica na diminuição dos sintomas (5). O mecanismo, embora não totalmente compreendido, inclui a modulação da microbiota intestinal, afetando diretamente a microinflamação local (5).

Terapia Nutricional

Embora nenhuma recomendação rigorosa de dieta esteja indicada, as intolerâncias individuais devem ser observadas e respeitadas (15).

Orientações Nutricionais Gerais

Refeições de baixo volume e maior frequência.
Ajustar o consumo de cafeína, pois o excesso piora os sintomas gastrointestinais.
Evitar comidas condimentadas e apimentadas.
O álcool tem sido associado a diarreia e problemas gastrointestinais.
Bebidas gaseificadas podem piorar o controle dos sintomas.
Observar alimentos “gatilhos”.

Intolerâncias Alimentares

A intolerância alimentar é uma reação não tóxica e não imune ao contato com compostos bioativos nos alimentos, como histaminas, sulfitos e glutamato monossódico, com manifestação de sintomas geralmente fora do trato gastrointestinal (7). Sintomas são frequentemente desencadeados por alimentos específicos, como leite e derivados, produtos à base de trigo, cafeína, cebola, alho, pimenta e alimentos defumados (2, 7, 9).

É importante avaliar intolerâncias alimentares, especialmente a intolerância à frutose, pois aproximadamente 1/3 dos pacientes com SII apresentam má absorção de frutose (1). Alimentos geralmente não bem aceitos incluem produtos lácteos, verduras cruas, comidas gordurosas e comidas condimentadas (9).

Intolerância à Lactose / Lácteos: É comum em uma parcela significativa da população e deve ser avaliada (2, 9). Uma observação importante é que 1/3 dos pacientes apresentaram intolerância ao leite não por alteração da absorção da lactose, mas por substâncias presentes no leite que podem estimular o trato gastrointestinal, como gorduras e proteínas (15). Se o consumo ocorrer, deve ser junto a refeições. Queijos mais duros apresentam menos lactose, e produtos fermentados são mais bem tolerados.
Doença Celíaca e Sensibilidade ao Glúten: Há uma maior prevalência da doença celíaca em pessoas com SII (10). Pacientes com doença celíaca ou sensibilidade ao glúten apresentaram maior permeabilidade intestinal com o consumo de glúten, provocando os sintomas (10). Em muitos casos, o relato de sensibilidade ao glúten é errôneo, sendo os sintomas mais presentes devido à intolerância a certos componentes dos carboidratos (frutanos e galactanos) (7, 9, 10). Não há evidências científicas suficientes para a retirada do glúten visando melhora na SII (9, 10). No entanto, existem estudos que sugerem que um subgrupo de pacientes pode apresentar sensibilidade ao glúten, e nestes, a retirada pode gerar benefícios (4).
Intolerância a Carboidratos – FODMAPs: Em muitos casos, os sintomas são desencadeados por certos alimentos fermentáveis não digeridos e não absorvidos, conhecidos como FODMAPs (1, 2, 7). Esses carboidratos (ex: frutose, lactose) entram no intestino e no cólon, onde exercem um efeito osmótico no lúmen, aumentando o conteúdo de água e fornecendo substrato para a fermentação bacteriana, com consequente produção de gás (1, 2, 4, 7). O gás produzido é responsável pelo desconforto e dor abdominal (1, 7). A dieta isenta de FODMAPs tende a gerar grandes benefícios aos pacientes com SII, particularmente naqueles com diarreia (15). No entanto, é necessário observar se os FODMAPs são o problema ou se há uma junção com disbiose. A dieta Low-FODMAP não deve durar mais de um mês (8), pois impõe uma restrição de nutrientes muito grande, aumentando o risco para deficiências nutricionais e podendo agravar mudanças no microbioma intestinal (8). No entanto, dietas baseadas em Low-FODMAPs podem ser benéficas, gerando alterações tanto na microbiota quanto nas células hormonais do intestino (7, 9), com melhorias significativas na dor abdominal, distensão, flatulências e urgências (8).

Ajuste no Consumo de Fibras e Hidratação

A suplementação de fibras deve ser controlada (15). As fibras são capazes de acelerar o trânsito do cólon, aumentar o volume fecal e facilitar sua excreção, aumentando a frequência intestinal (5). Evidências demonstram que, para pacientes com SII-C, o uso de fibras pode ser benéfico (5, 15). Podem também ser utilizadas para aqueles com SII-D, pela melhora na atividade peristáltica, tornando as fezes mais compactas, na tentativa de transformar evacuações de pequeno volume em poucas evacuações com volume maior (15). O uso de fibras pode ser usado em casos de constipação, mas não é bem evidenciado como tratamento para a doença (5). Fibras solúveis, não fermentáveis (psyllium), foram capazes de aliviar sintomas (2, 5, 7, 9), enquanto o uso de fibras insolúveis, principalmente farelos, não foi eficaz (5).

Psyllium: Quando utilizado no tratamento da SII, o psyllium é uma planta de prescrição médica exclusiva. Uma meta-análise relatou melhoras significativas nos sintomas de pacientes com SII, sem efeitos colaterais indesejados, com o uso do psyllium (8).
Goma Guar: O uso de goma guar parece uma boa opção para ambos os tipos de SII (6). Oito estudos, totalizando 692 pacientes, mostraram que 5 g/dia de Goma Guar foi capaz de suprimir os sintomas da SII, melhorando a qualidade de vida dos participantes (6). Em alguns estudos, benefícios foram encontrados com até 10 g/dia, mas geralmente não há necessidade (6). A goma guar apresenta uma fermentação lenta, prevenindo a produção de gases e diminuindo os efeitos colaterais da suplementação (6). Gerou um aumento na produção de Ácidos Graxos de Cadeia Curta (AGCC), principalmente butirato, uma das maiores fontes de energia dos colonócitos (6). Pode ser considerada um probiótico, por ser capaz de aumentar as bactérias benéficas no intestino (6).
GOS (Galacto-oligossacarídeos): Consumo de 3,5-7,0 g/dia de GOS gerou um aumento no número de bifidobactérias, aliviando sintomas, com menos flatulências e inchaços. Um estudo não encontrou benefícios com a utilização de 5g/dia de FOS (fruto-oligossacarídeos), sugerindo que talvez essa dose não seja suficiente (8). Apesar das evidências sobre os benefícios dos prebióticos na SII, também cresceram as evidências mostrando que doses elevadas e alguns prebióticos específicos podem piorar os sintomas (8).

Probióticos e Outros Alimentos

O uso de probióticos pode ser indicado, sendo relatada melhora na consistência fecal e nas flatulências, além de melhorar a tolerância aos FODMAPs (2, 7, 9). No entanto, é necessário observar que cada cepa pode ser mais efetiva para determinado sintoma e seu uso deve ser crônico, seguindo as recomendações do fabricante, por no mínimo 4 semanas (2, 5, 7, 9). Algumas evidências sugerem que certas espécies como a Bifidobacterium são mais efetivas no tratamento dos sintomas (8). A Bifidobacterium infantis foi capaz de reduzir tanto a dor abdominal quanto a distensão abdominal (8). A cepa Bifidobacterium lactis DN-173 010, assim como Lactobacillus plantarum ou Bacillus coagulans, melhorou o trânsito intestinal, a distensão abdominal e a severidade dos sintomas após 4 a 6 semanas (13).

Alimentos interessantes: Gengibre, alcachofra, cúrcuma, psyllium.

Consumo de Gorduras e Consistência dos Alimentos

Respostas motoras exageradas foram associadas ao elevado consumo de gordura, principalmente no intestino delgado (5). Alimentos gordurosos são reconhecidamente “laxativos” pelo estímulo à colecistoquinina (CCK) (15). A forma física dos alimentos ingeridos é um fator importante que ainda precisa ser estudado (5). A maior velocidade de entrada de líquidos no intestino, com grandes quantidades de substratos osmóticos não absorvidos, como a lactose em pacientes intolerantes, gera um rápido influxo de água no intestino delgado, que estimula o aumento na velocidade do trânsito e na chegada ao cólon, levando a uma maior produção de gases (5).

Outros Tratamentos e Terapias Complementares

Psicoterapia

O modelo psicossocial da SII sugere que os sintomas abdominais influenciam secundariamente na ansiedade e depressão, e os fatores psicossociais influenciam os fatores fisiológicos, como função motora, limiar sensorial e reatividade ao estresse do intestino (5). A terapia cognitiva comportamental apresentou diversos benefícios nesses pacientes (5).

Óleos Essenciais e Fitoterapia

A evidência mais convincente para tratamentos complementares na SII é relativa ao “peppermint oil” e seu componente bioativo, L-menthol (8). Os benefícios do óleo são atribuídos às suas características antiespasmódicas, sendo também associado a outros benefícios como agente anti-infectivo e anti-inflamatório (8). O óleo de Mentha piperita (Hortelã e/ou Alevante), quando utilizado para tratar a SII, é de prescrição médica exclusiva. Preparações com M. piperita são recomendadas para distúrbios do trato gastrointestinal (14). Estudos com cápsulas de liberação entérica de M. piperita (1 a 2 cápsulas 3x ao dia por 4 semanas) revelaram redução significativa dos sintomas (dor, inchaço abdominal, flatulências e diarreias) (14). Outro estudo com 1 a 2 cápsulas de revestimento entérico de M. piperita de 187 mg, 3x ao dia por duas semanas, mostrou que 75% do grupo tratado obteve redução dos sintomas, incluindo a dor (14). Uma pesquisa em Taiwan demonstrou que a administração oral do óleo de M. piperita, em revestimento entérico, 3-4x ao dia por um mês, promoveu a redução da distensão abdominal, da frequência da evacuação e da flatulência em relação ao grupo placebo (14). De 8 estudos sobre M. piperita, somente 2 não encontraram resultados na SII (14).

Estudos recentes reportaram uma redução da severidade dos sintomas com óleo de cúrcuma (Curcumin oil) e óleo de funcho (Fennel oil) quando comparados ao placebo (8).

Fitoterápico Combinado: Extrato seco padronizado de Zingiber Officinale (rizoma de gengibre 20mg) e Cynara scolymus (folha/bráctea de alcachofra 100mg), antes das principais refeições.

Medo e Qualidade de Vida

Sintomas pós-prandiais por si só e o medo de sua ocorrência (ansiedade causada por antecipação) contribuem significativamente para a queda da qualidade de vida dos pacientes (5).

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