O Sistema Somatossensorial e a Fisiologia da Dor

Introdução

O sistema somatossensorial é a parte do sistema sensorial responsável pela percepção consciente do toque, pressão, dor, temperatura, posição, movimento e vibração, que se originam dos músculos, articulações, pele e fáscia. Tradicionalmente, falamos de cinco sentidos, mas o toque, o quinto sentido, é uma simplificação que abrange um complexo grupo de sensações.

Organização do Sistema Somatossensorial

O sistema somatossensorial é composto por três tipos de neurônios que retransmitem sensações detectadas na periferia e as transmitem a partir de vias através da medula espinhal, tronco cerebral e núcleos de retransmissão talâmicos para o córtex sensorial no lobo parietal.

Embora as informações sensoriais sejam registradas no giro pós-central, a localização do córtex somatossensorial, a interpretação e a integração dessas informações ocorrem no sistema somatoperceptivo nas áreas de associação parietal, com especialização no hemisfério direito. Essas áreas de associação dão significado às sensações geradas à medida que as pessoas se movem e funcionam em seus ambientes. É aqui que as pessoas entendem as relações entre suas várias extremidades e tronco (esquema corporal), bem como sua relação e posição dentro de nosso ambiente físico.

Nociceptores e Transdução Sensorial

Os nociceptores são uma subpopulação altamente heterogênea de neurônios sensoriais primários que inervam a maioria dos tecidos corporais impactados por estímulos externos e internos. Descobertas recentes sugerem que os terminais periféricos dos nociceptores podem não agir sozinhos, mas suas propriedades funcionais podem ser influenciadas pela comunicação com células não neuronais. As propriedades dos nociceptores não são estáticas, mas são facilmente maleáveis em resposta à lesão tecidual e doença.

Uma infinidade de produtos químicos inflamatórios no meio dos nociceptores pode sensibilizar os canais iônicos e receptores por meio de vias de sinalização intracelular, conteúdo de fosfolipídios de membrana alterado e translocação e expressão aumentada ou alterada de receptores nos terminais periféricos. Juntos, esses processos contribuem para a diversa plasticidade funcional dos nociceptores que podem iniciar e manter a dor persistente ou crônica associada à lesão e doença tecidual.

Transmissão da Dor

A pele, o músculo e o tendão, o periósteo e a sinóvia, o coração e os vasos sanguíneos e as vísceras (ou cápsulas de tecidos conjuntivos que os envolvem) são todos inervados por neurônios aferentes primários somatossensoriais especializados em responder a estímulos que causam ou ameaçam causar lesão tecidual.

Esses neurônios aferentes sensíveis à dor, chamados nociceptores, são agrupados em dois tipos gerais:

Nociceptores de fibra C: Com axônios não mielinizados de condução lenta.
Nociceptores A-delta: Com axônios finamente mielinizados.

Na presença de inflamação, os nociceptores adquirem novas características e são ditos sensibilizados:

Descarregam-se espontaneamente: Essa descarga espontânea ou contínua é pelo menos parcialmente responsável pela dor contínua que se segue a uma lesão tecidual.
Seu limiar de ativação é diminuído: Estímulos normalmente inócuos agora causam dor (fenômeno chamado alodinia).
As curvas de estímulo-resposta são deslocadas para a esquerda: Um estímulo nocivo causa mais dor do que o normal (condição chamada de hiperalgesia).

A diminuição do limiar e o deslocamento para a esquerda da função estímulo-resposta são a base da sensibilidade de uma região lesada e seu entorno imediato. Os nociceptores sensibilizados também adquirem uma resposta excitatória à norepinefrina; assim, existe uma ligação entre a dor e a descarga do sistema nervoso simpático. No caso da dor neuropática, os nociceptores também mudam suas características.

Dor, Transmissão da Dor e Hiperalgesia

O maior grupo de pacientes incapacitados pela dor a localiza nas estruturas musculoesqueléticas na região lombar. Como os nervos que inervam essas estruturas não estão próximos à pele, são difíceis de encontrar. A dor recorrente de estruturas profundas é frequentemente sentida em locais distantes de onde ocorre o dano tecidual.

Por exemplo, a dor torácica pode estar associada a problemas pulmonares, esofágicos, musculares, nas costelas ou nos nervos. A dor no peito pode se dissipar para o braço, ombro, mandíbula ou costas, podendo parecer com uma sensação de pressão ou aperto.

Em contraste com a dor produzida por lesão cutânea, que é aguda ou ardente e bem localizada no local da lesão, a dor que surge da lesão tecidual profunda é geralmente dolorosa, incômoda e mal localizada. Quando o dano aos tecidos profundos é grave ou duradouro, a sensação que produz pode ser interpretada erroneamente como proveniente de um local distante do local real do dano. Esse fenômeno, conhecido como dor referida, ajuda a explicar a frequente discrepância entre os achados físicos e as queixas dos pacientes.

Exemplo: A dor de um ataque cardíaco nem sempre está localizada no coração, mas geralmente é sentida de forma difusa no peito, no braço esquerdo e, às vezes, na parte superior do abdômen. Menos amplamente reconhecido é o fato de que pontos irritáveis, como pontos-gatilho miofasciais, nos músculos esqueléticos também causam sensação de dor em locais distantes do ponto irritável.

Nervos simpáticos podem causar dor referida liberando substâncias que sensibilizam as terminações nervosas aferentes primárias na região da dor, ou possivelmente restringindo o fluxo de sangue nos vasos que nutrem a própria fibra nervosa sensorial. A ramificação periférica de um nervo para separar partes do corpo faz com que o cérebro interprete erroneamente as mensagens originadas de terminações nervosas em uma parte do corpo como provenientes do ramo nervoso que supre a outra parte do corpo. A partir disso, temos duas hipóteses:

Hipótese da Projeção de Convergência

Nessa hipótese, uma única célula nervosa na medula espinhal recebe estímulos nociceptivos tanto dos órgãos internos quanto de nociceptores vindo da pele e dos músculos. O cérebro não tem como distinguir se a excitação surgiu das estruturas somáticas ou dos órgãos viscerais. Propõe-se que o cérebro interprete tais mensagens como provenientes da pele e dos nervos musculares, e não de um órgão interno.

Hipótese de Facilitação de Convergência

Nessa hipótese, a atividade de fundo (repouso) dos neurônios de projeção da dor na medula espinhal que recebem informações de uma região somática é amplificada (facilitada) na medula espinhal pela atividade que surge em nociceptores originários de outra região do corpo. Nesse modelo, os nociceptores que produzem a atividade de fundo se originam na região da dor e sensibilidade percebidas; a atividade nervosa que produz a facilitação se origina em outro lugar, por exemplo, em um ponto-gatilho miofascial.

Esse mecanismo de facilitação de convergência é de interesse clínico porque seria de se esperar que bloquear a entrada sensorial na zona de referência com frio ou anestésico local proporcionasse alívio temporário da dor.

Hiperalgesia

A hiperalgesia se caracteriza quando o indivíduo tem extrema sensibilidade à dor. Se a pessoa tem essa condição, seu corpo reage exageradamente a estímulos dolorosos, fazendo com que o indivíduo sinta mais dor. A pessoa pode desenvolver hiperalgesia se usar drogas opioides ou ferir uma parte do corpo. A hiperalgesia é diferente da alodinia.

Alodinia

Alodinia é quando coisas que geralmente não causam dor de repente parecem dolorosas. Quando a pessoa tem alodinia, ela sente dor mesmo que um objeto tenha apenas leve contato com ela. Caso a pessoa tenha enxaqueca, pode se sentir familiarizada com a alodinia derivada da enxaqueca, quando se torna sensível ao menor toque.

Vias da Dor

Vias da Dor no Sistema Nervoso Central (SNC)

O tamanho da representação cortical no córtex somatossensorial de determinada parte do corpo também está relacionado ao tamanho dos campos receptivos nessa parte do corpo. Por exemplo, como as pontas dos dedos têm campos receptivos pequenos e, portanto, maior grau de acuidade sensorial, elas têm uma representação cortical maior.

Os nociceptores podem ser encontrados na pele, músculos, articulações, ossos e órgãos (além do cérebro), e podem disparar em resposta a vários estímulos diferentes. Sinais de nociceptores mecânicos, químicos, térmicos e mecanotérmicos são transmitidos para o corno dorsal da medula espinhal predominantemente através de fibras Aδ. Estas fibras mielinizadas têm um baixo limiar de disparo e uma velocidade de condução rápida. Assim, eles são responsáveis por transmitir a primeira dor sentida. Além disso, as fibras Aδ permitem a localização da dor e formam a via aferente para os reflexos provocados pela dor. As fibras Aδ terminam predominantemente nas lâminas I de Rexed, onde liberam principalmente o neurotransmissor glutamato.

Os nociceptores polimodais transmitem seus sinais para o corno dorsal através de fibras C. As fibras C são amielínicas e de baixa velocidade de condução. Por esta razão, as fibras C são responsáveis pela dor secundária que sentimos, que muitas vezes é de natureza maçante, profunda e latejante. Essas fibras geralmente têm grandes campos receptivos e, portanto, levam a uma má localização da dor.

Em comparação com as fibras Aδ, as fibras C têm um alto limiar de disparo. No entanto, estímulos nocivos podem causar sensibilização das fibras C e reduzir seu limiar de disparo. As fibras C terminam predominantemente na lâmina II de Rexed (reconhecida como substância gelatinosa) e liberam o neurotransmissor substância P. Outros neurotransmissores são liberados por neurônios aferentes primários que terminam na medula espinhal, como aspartato e peptídeo vasoativo.

A condução de impulsos nervosos, gerados por estímulos incidentes, atua no âmbito dos nociceptores e mecanorreceptores. Esses impulsos atingem a medula espinhal, sendo posteriormente conduzidos ao tálamo.

Aspectos Sensoriais e Afetivos da Dor

Dor Crônica

A capacidade de sentir dor aguda é um processo fisiológico essencial que nos alerta para certos perigos e nos protege de lesões. Um estado de dor crônica, no entanto, não serve a nenhum propósito biológico útil e pode ter consequências debilitantes. Estímulos dolorosos são detectados por neurônios nociceptivos periféricos que têm seus corpos celulares nos gânglios da raiz dorsal e terminais nervosos sinápticos no corno dorsal da medula espinhal. A transmissão sináptica desses terminais ativa as vias ascendentes da dor que se projetam para várias regiões diferentes do cérebro, incluindo o tálamo e o córtex somatossensorial.

Essas várias regiões do cérebro interagem umas com as outras para processar essas entradas nociceptivas em uma sensação desagradável que experimentamos como dor. Assim, bloquear ou interferir nos aspectos afetivos/aversivos da dor pode ser uma estratégia útil de intervenção terapêutica na dor. O processamento de informações relacionadas à dor no cérebro é complexo, e os circuitos cerebrais envolvidos na dor interagem com aqueles implicados em outros fenômenos neurais, como recompensa, depressão, medo e ansiedade.

Além disso, a forma como as entradas sensoriais são processadas em aversão permanece incompletamente compreendida. Sabe-se que o córtex somatossensorial e o córtex cingulado anterior (CCA) contribuem, respectivamente, para os componentes sensoriais e afetivos da dor. Ambas as regiões cerebrais demonstraram sofrer plasticidade durante condições de dor crônica e há correlação entre as duas regiões sob estado de dor. Condições de dor crônica são frequentemente associadas a condições psiquiátricas, como ansiedade e depressão, e as duas regiões do córtex somatossensorial e o córtex cingulado anterior são conhecidos por estarem envolvidos nessas comorbidades relacionadas à dor.

Intervenções farmacológicas em doenças neuropáticas e outras condições de dor crônica são muitas vezes ineficazes. Não houve um novo medicamento para dor aprovado pela FDA em mais de duas décadas, ressaltando a necessidade de intervenções não farmacológicas alternativas para a dor. É evidente que os mecanismos da cefaleia diferem amplamente de uma síndrome ou complexo de sintoma para o outro. Ambas as estruturas intracranianas e extracranianas podem estar envolvidas.

Regulação da Dor

Regulação Aferente e Descendente da Dor

A dor é um fenômeno biopsicossocial complexo que surge da interação de múltiplos sistemas neuroanatômicos e neuroquímicos com uma série de processos cognitivos e afetivos. Uma das questões mais problemáticas para pacientes, médicos e examinadores de deficiências é como explicar experiências de dor que parecem desproporcionais aos achados físicos ou doença, ou lesão objetivamente verificável.

A lesão tecidual inicia uma variedade de processos que sustentam e amplificam a dor. Com estímulos repetidos, os limiares dos nociceptores aferentes primários diminuem progressivamente, de modo que estímulos normalmente inócuos se tornam dolorosos. Por exemplo, a sensibilidade de um tornozelo torcido ou uma articulação artrítica. Nessas situações é doloroso carregar peso ou até mesmo mover a articulação afetada. A sensibilização é uma característica importante de muitas dores e talvez a mais clinicamente significativa, mas seu mecanismo celular é desconhecido.

Lembrando que a dor persiste muito além do tempo em que o processo original de dano tecidual terminou. Além disso, a localização da dor pode ser bem diferente do local da patologia precipitante. Em alguns desses pacientes, a hiperatividade do sistema nervoso simpático claramente desempenha um papel importante na sustentação da dor, pois o bloqueio seletivo do fluxo simpático produz alívio imediato e dramático. A dor geralmente é acompanhada por sinais de hiperatividade simpática, como um membro frio (vasoconstrito) e suado. Além disso, a pele pode estar hipersensível ao toque, como se os nociceptores estivessem sensibilizados.

Com o tempo, osteoporose, artrite e atrofia muscular podem se instalar e um comprometimento permanente da função pode ocorrer. Essa condição, chamada distrofia simpática reflexa, responde geralmente a bloqueios simpáticos e fisioterapia. A síndrome da distrofia simpática reflexa é relativamente incomum em sua forma completa, mas a atividade simpática pode ser um fator comum na sustentação ou amplificação da dor que normalmente desapareceria à medida que os tecidos lesados cicatrizam.

Uma série de neuroquímicos também está envolvida na percepção da dor; a neuroquímica da nocicepção e a modulação da dor centro-periférica são extremamente complexas. A lesão tecidual e a inflamação resultam na liberação de vários mediadores que promovem dor contínua ou hipersensibilidade à dor contra estímulos mecânicos, térmicos e químicos.

Opioides Endógenos

A experiência da dor é altamente variável entre os indivíduos. A dor resulta da ativação de receptores sensoriais especializados para detectar danos teciduais reais ou iminentes (ou seja, nociceptores). No entanto, uma correlação direta entre a ativação de nociceptores e a experiência sensorial da dor nem sempre é aparente.

Experiências individuais de dor podem variar drasticamente. Estado emocional, grau de ansiedade, atenção e distração, experiências passadas, memórias e muitos outros fatores podem aumentar ou diminuir a experiência da dor. Tem sido sugerido que a falha do sistema de supressão da dor é responsável por certos tipos de estados de dor crônica, mas a maioria dos especialistas em dor considera esta conclusão prematura.

Os opioides endógenos são peptídeos naturais com vários tipos de atividade opioide (1). Este grupo inclui endorfinas, encefalinas e dinorfinas ou neoendorfinas (1). Eles são encontrados em vários locais e em diferentes quantidades em todo o sistema nervoso central e periférico (1). Interações complexas com múltiplos receptores opioides resultam na modulação da resposta a estímulos dolorosos (1).

Os peptídeos opioides derivados de alimentos apresentam algumas vantagens em relação aos peptídeos opioides endógenos por serem considerados mais estáveis e por apresentarem menos efeitos colaterais (1). O vício e a alta dependência causados por peptídeos opioides sintéticos e endógenos são a principal preocupação quando são prescritos (1). A morfina é um dos vários alcaloides importantes derivados da planta da papoula, Papaver somniferum. A morfina é uma droga muito eficaz para o alívio da dor moderada a intensa, e é o padrão pelo qual todos os outros agentes são medidos (1).

Referências Bibliográficas

Ritter JM, Flower R, Henderson G, Loke YK, MacEwan D, Rang HP. Rang & Dale Farmacologia. 9. ed. Guanabara Koogan; 2020. 789 p.