Abordagem Multidimensional na Tendinopatia: Fatores de Risco, Fisiopatologia e Estratégias Terapêuticas
Introdução
A tendinopatia é uma condição musculoesquelética caracterizada por dor, inchaço e disfunção de um tendão. Frequentemente, é resultado de sobrecarga mecânica repetitiva ou degeneração intrínseca do tecido tendíneo, impactando significativamente a qualidade de vida e a funcionalidade dos indivíduos.
Fatores de Risco para o Desenvolvimento da Tendinopatia
A suscetibilidade ao desenvolvimento de tendinopatias é influenciada por uma variedade de fatores. A idade é um contribuinte significativo, com maior prevalência observada em indivíduos com mais de 40 anos. Esse aumento está associado ao enfraquecimento natural dos tendões que ocorre com o envelhecimento. Em relação ao gênero, certas tendinopatias, como a patelar, são mais comuns em mulheres.
A atividade física repetitiva, especialmente em esportes de alto impacto como corrida e basquetebol, e atividades ocupacionais que exigem movimentos repetitivos, são reconhecidas como fatores de risco. A má postura pode impor pressão adicional aos tendões, elevando o risco de desenvolvimento da condição. Adicionalmente, o sobrepeso ou obesidade exercem pressão extra sobre os tendões, o que contribui para o aumento do risco de lesões.
Condições Metabólicas e Nutrição
Algumas condições patológicas metabólicas relacionadas à dieta podem afetar a função do tendão (1).
A hipercolesterolemia é um fator de risco conhecido para o desenvolvimento de tendinopatia e é frequentemente observada em casos de ruptura do manguito rotador e ruptura do tendão de Aquiles. O manejo da hipercolesterolemia, por meio da terapia com estatinas, demonstrou efeitos positivos na cicatrização do tendão (1).
O diabetes mellitus é acompanhado por alterações na expressão de fatores angiogenéticos e de crescimento, nos níveis de mediadores inflamatórios e na síntese de colágeno. A associação entre diabetes e doenças tendíneas é bem estabelecida na literatura, com fortes evidências de que o diabetes está associado a um maior risco de tendinopatia, como as do tendão de Aquiles e do manguito rotador (1).
Nesse contexto, a dieta desempenha um papel fundamental na homeostase de todos os tecidos e é um componente importante na etiologia e no manejo de várias condições médicas que podem contribuir para o desenvolvimento da patologia do tendão (1).
Esportes e Fatores de Risco Ocupacionais para Tendinopatia
A tendinopatia é uma condição comum em atletas, uma vez que a atividade física impõe estresse e força consideráveis à unidade músculo-tendão, aumentando o risco de lesão. Aproximadamente 50% das lesões relacionadas ao esporte são atribuídas a condições de uso excessivo, e a maioria delas envolve os tendões (1).
Os locais anatômicos mais frequentemente afetados incluem o manguito rotador, a cabeça longa do bíceps braquial, os extensores e flexores do punho, os adutores da coxa, o tendão tibial posterior, o tendão patelar e o tendão de Aquiles. Contudo, qualquer região anatômica pode ser afetada, dependendo do tipo de esporte (1).
Exemplificando, dançarinos apresentam maior prevalência de tendinopatia do tendão de Aquiles, enquanto remadores frequentemente desenvolvem tendinopatia do manguito rotador ou epicondilite. A tendinopatia do tendão de Aquiles afeta aproximadamente 30% dos corredores, com uma incidência anual de 7-9%. A tendinopatia patelar é frequente em esportes como vôlei (14%), handebol (13%) e basquete (12%), sendo também comum em jogadores de futebol (2,5%). Esportes como tênis e beisebol apresentam um risco quatro vezes maior de tendinopatia do ombro antes dos 45 anos, em comparação com grupos controle (1).
Além da atividade esportiva, outros fatores de risco, tanto modificáveis quanto não modificáveis, contribuem para o desenvolvimento da tendinopatia, como idade e gênero. Adolescentes parecem menos afetados pela tendinopatia em comparação com adultos, e há evidências de que a idade influencia a condição. Embora não haja uma tendência clara na prevalência ou incidência entre atletas masculinos e femininos, tendinopatias específicas podem ter o sexo como fator de risco (1).
A exposição ocupacional, especialmente aquela caracterizada por movimentos altamente repetitivos e ergonomia inadequada no ambiente de trabalho, também pode predispor ao risco de tendinopatia. Nesses casos, a tendinopatia afeta quase exclusivamente a extremidade superior, sendo a epicondilite lateral a mais comum. Foi observada uma prevalência de 3%, mas taxas tão altas quanto 18% em cirurgiões de coluna e 41% em mineradores de carvão foram relatadas, indicando que o tipo de trabalho influencia significativamente a prevalência da tendinopatia (1).
Fisiopatologia da Tendinopatia
O termo “tendinopatia” descreve uma condição clínica caracterizada por dor, inchaço e limitação funcional do tendão e estruturas anatômicas contíguas. A maioria das patologias tendíneas, com exceção das rupturas traumáticas ou iatrogênicas (por exemplo, uso de corticosteroides, fluoroquinolonas), é causada por condições de uso excessivo (“overuse”), tanto no ambiente de trabalho quanto no esporte (1).
Historicamente, em condições típicas de uso excessivo, é menos comum encontrar processos inflamatórios ao redor e dentro do tendão. Portanto, o termo “tendinite” não é adequado para descrever essa condição. Estudos demonstraram que não há um processo inflamatório na base das tendinopatias, exceto nos estágios muito iniciais da doença (primeiras três semanas desde o início). Na maioria dos casos, são detectados fenômenos degenerativos em vez de inflamatórios, e o uso de corticosteroides ou anti-inflamatórios é, em grande parte, ineficaz (1).
O exercício regular e bem estruturado tem um efeito positivo no tecido tendíneo, fortalecendo-o através da produção de novas fibras de colágeno. No entanto, o exercício é uma “faca de dois gumes”; embora seja a base do processo de reabilitação nas tendinopatias, uma sobrecarga pode determinar efeitos negativos. Quando os tendões são sobrecarregados e submetidos a alongamento repetitivo, as fibras de colágeno começam a deslizar umas sobre as outras, rompendo as ligações cruzadas e iniciando o processo degenerativo. Além disso, quando o tendão é submetido a exercícios extenuantes, altas temperaturas são desenvolvidas internamente que podem aumentar os fenômenos apoptóticos (1).
Estresses térmicos e hipóxia podem resultar na superexpressão de moléculas como metaloproteinases de matriz (MMP-3), que favorecem a degradação da matriz, e na superprodução de citocinas inflamatórias como fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), leucotrienos e prostaglandina E2 (PGE2). Adicionalmente, a hipóxia está associada a um aumento da expressão do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), que promove a neoangiogênese e é capaz de regular positivamente a expressão de proteínas MMP e regular negativamente o inibidor tecidual de metaloproteinase-3 (TIMP-3), tornando-se responsável pela alteração das propriedades mecânicas dos tendões. Quando a sobrecarga excede a capacidade de recuperação do tecido ou um período de recuperação adequado não é respeitado, os mecanismos de reparo são perdidos e a cascata patogenética que leva à tendinopatia ocorre (1).
Abordagens Terapêuticas na Tendinopatia
O tratamento da tendinopatia visa a redução da dor, a recuperação da função e a prevenção de recorrências. As estratégias terapêuticas podem ser empregadas individualmente ou em combinação, buscando a recuperação no menor tempo possível. As principais modalidades de tratamento incluem:
- Modificação de Atividades Diárias: Ajuste das atividades que exacerbam a dor.
- Ajustes Biomecânicos: Intervenções que visam otimizar a distribuição de carga sobre o tendão.
- Exercícios de Fortalecimento: Programas de exercícios para promover o fortalecimento do tendão.
- Anti-inflamatórios Não Hormonais (AINEs) Tópicos: Agentes anti-inflamatórios aplicados topicamente.
- Anti-inflamatórios Não Hormonais (AINEs) Orais: Prescrição de AINEs por curtos períodos.
- Corticosteroides Orais: Utilização de corticosteroides por curto período, em casos selecionados.
- Nitroglicerina Tópica: Aplicação tópica de nitroglicerina.
- Ondas de Choque: Procedimento não invasivo que utiliza ondas de choque.
- Cirurgia: Reservada para casos específicos.
Micronutrientes Importantes
Vitaminas e minerais são micronutrientes essenciais, necessários em quantidades menores. Atuam como catalisadores enzimáticos e regulam as reações químicas que ocorrem nos processos metabólicos, possuindo função estrutural e metabólica. Muitos são essenciais e devem ser integrados através da dieta (1).
- Vitamina C: Cofator em duas etapas críticas da síntese de colágeno: hidroxilação de prolina e lisina para hidroxiprolina e hidroxilisina. A deficiência pode determinar uma redução na síntese de colágeno em nível musculoesquelético. É um potente indutor da síntese de colágeno em células tendíneas. Em um estudo animal in vivo, a injeção de 150 mg de vitamina C em ratos com lesões tendíneas resultou em um melhor processo de cicatrização em comparação com os controles (1).
- Vitamina D: Além de regular o metabolismo ósseo, atua diretamente na síntese de colágeno pelos tenócitos. A deficiência pode ser um fator limitante para a síntese de colágeno e causar aumento da exposição ao estresse oxidativo. Estudos epidemiológicos demonstram correlação entre deficiência de vitamina D e lesões tendíneas (1).
Os aminoácidos são as unidades fundamentais para a síntese proteica (1).
- Leucina: Foi demonstrada uma relação positiva entre leucina e síntese de colágeno. Uma dieta rica em leucina apresentou um efeito positivo na síntese de colágeno, especialmente em subgrupos submetidos a exercício físico. A leucina levou a um aumento nos níveis de hidroxiprolina, um componente fundamental do colágeno que desempenha um papel essencial na estabilidade da fibra (1).
- Glicina: Elemento fundamental na síntese de colágeno. Uma dieta contendo 5% de glicina correlaciona-se com maior síntese de hidroxiprolina e glicosaminoglicanos e, consequentemente, com maior capacidade de sintetizar moléculas de colágeno. Isso resultaria em maior força da fibra e apoia a hipótese de que uma dieta enriquecida com glicina poderia ser benéfica após lesão tendínea (1).
- Lisina, Prolina e Cisteína: Fatores importantes na síntese de colágeno. Sua integração, especialmente para a lisina, que é essencial, poderia apoiar a recuperação de danos teciduais (1).
Suplementos Nutracêuticos
Alguns dos suplementos mais comuns propostos para preservar e melhorar a função do tecido conjuntivo são a glucosamina e o sulfato de condroitina. Estudos in vivo e in vitro mostraram efeitos positivos desses suplementos também em tendões. Tenócitos cultivados em um meio enriquecido com glucosamina e sulfato de condroitina demonstraram uma síntese proteica de colágeno significativamente maior do que os controles. Em um estudo in vivo em camundongos submetidos à tenotomia, o grupo que recebeu uma dieta enriquecida com glucosamina e sulfato de condroitina mostrou melhor organização ultraestrutural dos fascículos de colágeno e menos inflamação do que o grupo controle (1).
A curcumina, um poderoso antioxidante extraído da Curcuma longa, possui características interessantes. Além de seu potencial antioxidante, demonstrou efeitos positivos na regeneração celular, cicatrização de feridas e efeitos negativos na neoangiogênese (achado anatomopatológico frequentemente encontrado em tendinopatias). Adicionalmente, foi observada atividade inibitória em relação às metaloproteinases de matriz (MMPs). Em um estudo animal in vivo, a suplementação oral com curcumina em camundongos com lesão ligamentar patelar resultou em melhor organização das fibras de colágeno, melhora das propriedades biomecânicas e aumento da atividade da superóxido dismutase de manganês (MnSOD) (1).
A bromelaína, um complexo de proteases derivado do abacaxi, demonstrou efeitos positivos no tratamento de edema e equimoses pós-trauma. Estudos in vitro em modelos murinos mostraram um efeito positivo na proliferação de tenoblastos e nos níveis de malondialdeído (MDA), marcadores de estresse oxidativo (1).
Duas outras substâncias frequentemente presentes em preparações nutracêuticas são o ácido boswélico e o metilsulfonilmetano. Ambos demonstraram atividade anti-inflamatória e efeitos positivos na dor em distúrbios musculares e tendíneos. O metilsulfonilmetano atua na interação entre inflamação e estresse oxidativo em nível subcelular, enquanto os efeitos farmacológicos do ácido boswélico são atribuídos principalmente à supressão da formação e migração de leucotrienos via inibição da 5-lipoxigenase (1).
A eficácia dos suplementos orais no manejo das tendinopatias tem sido amplamente investigada por numerosos estudos clínicos, e os resultados tendem a confirmar as avaliações pré-clínicas. Contudo, esses resultados são frequentemente enviesados devido à inclusão de múltiplas substâncias na mesma formulação e à adoção de metodologias deficientes. Por essas razões, não é possível fazer recomendações definitivas sobre o uso de suplementação nutracêutica em tendinopatias, e estudos adicionais são necessários para aprimorar o conhecimento sobre este tópico (1).
Exercício Terapêutico
Um pilar inquestionável no tratamento da tendinopatia é o exercício terapêutico. Vários protocolos de exercício foram propostos e investigados. Embora o mecanismo exato ainda não seja completamente compreendido, o exercício excêntrico com alongamento do músculo durante a contração tem desempenhado um papel importante no tratamento da tendinopatia. De fato, parece ser muito eficaz, especialmente no manejo de pacientes afetados por tendinopatias do tendão de Aquiles e patelar. Esses exercícios demonstraram promover o entrelaçamento das fibras de colágeno e facilitar a remodelação do tendão, além de causar uma regulação positiva do fator de crescimento semelhante à insulina (IGF), que promove a proliferação celular e a remodelação da matriz. As propriedades mecânicas dos exercícios físicos são capazes de afetar a reorganização e a cicatrização das fibras do tendão (1).
Alguns protocolos incluem apenas exercício excêntrico, como o protocolo de Alfredson para tendinopatia de Aquiles. Outros protocolos, como o de Stanish et al., permitem também a contração concêntrica e o alongamento. Outras abordagens, como o treinamento de resistência lenta e pesada, exigem a aplicação de instrumentações específicas para aumentar a carga nas estruturas tendíneas (1).
Nenhum protocolo único demonstrou superioridade definitiva sobre outros, e a adoção de vários protocolos de exercício, incluindo o exercício excêntrico, parece guiar o processo de reabilitação, pois a carga é capaz de estimular a regeneração e reorganização do tecido. Dúvidas sobre volume, frequências, velocidade e percepção da dor durante o exercício ainda permanecem (1).
Terapias Físicas
Diversas abordagens de terapia física foram desenvolvidas nos últimos anos.
- Terapia por Ondas de Choque Extracorpórea (ESWT): Tem se popularizado para o tratamento de distúrbios de tecidos moles, incluindo tendinopatias calcificadas do manguito rotador, epicondilite, fascite plantar, tendinopatia de Aquiles e patelar. Parece promover a diferenciação de células-tronco derivadas de tendão (TDSCs), a proliferação de tenócitos e a síntese de colágeno. Além disso, a ESWT reduz a produção de interleucinas e metaloproteinases em tendões danificados e determina a liberação de substâncias que inibem a dor (endorfinas), a indução de fatores de crescimento específicos como fator de crescimento semelhante à insulina 1 (IGF-1) e fator de crescimento transformador beta 1 (TGF-β1), que possuem papel mitogênico e anabólico, e aumentam o fluxo sanguíneo (1).
- Campos Eletromagnéticos Pulsados (PEMFs): Fazem parte dos métodos de estimulação biofísica. No entanto, os resultados relatados na literatura sobre o tema são frequentemente ambíguos e conflitantes (1).
- Eletrólise Percutânea Intratecidual (EPI): Utiliza um fluxo de corrente catódica direcionado à área do tendão degenerado através de uma agulha guiada por ultrassom e determina uma reação orgânica localizada que leva a fenômenos regenerativos. Alguns estudos mostraram resultados encorajadores no tratamento de tendinopatia patelar, epicondilite e aprisionamento do nervo ciático relacionado à tendinopatia proximal do isquiotibial (1).
Referências Bibliográficas
- LOIACONO, Carlo et al. Tendinopathy: Pathophysiology, Therapeutic Options, and Role of Nutraceutics. A Narrative Literature Review. Medicina, Basel, v. 55, n. 8, p. 447, 7 ago. 2019. Disponível em: https://www.mdpi.com/1648-9144/55/8/447. Acesso em: 7 jul. 2025.