Transtorno do Humor Bipolar: Diagnóstico e Características Clínicas

Introdução

O Transtorno do Humor Bipolar (THB), conforme o CID-11, é um distúrbio psiquiátrico complexo caracterizado por episódios de depressão e euforia (hipomania e mania), que podem ser súbitos, intercalados por períodos assintomáticos. A intensidade, frequência e duração das crises são variáveis.

Diagnóstico

O diagnóstico do THB é eminentemente clínico, fundamentado na coleta da história e no relato dos sintomas pelo paciente ou familiar. Tais sintomas devem ser relacionados aos critérios estabelecidos pelo DSM-5 (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição) e pelo CID-11 (Classificação Internacional de Doenças, 11ª edição).

Transtorno Bipolar Tipo I

Os critérios para o Transtorno Bipolar Tipo I refletem a compreensão moderna do transtorno maníaco-depressivo clássico, ou psicose afetiva, descrito no século XIX (1). Eles diferem da descrição original por não exigirem mais a presença de psicose ou de um episódio depressivo maior para o diagnóstico (1). Contudo, a vasta maioria dos indivíduos que preenchem os critérios para um episódio maníaco também apresenta episódios depressivos maiores ao longo da vida (1).

Transtorno Bipolar Tipo II

O Transtorno Bipolar Tipo II exige a ocorrência de um ou mais episódios depressivos e, no mínimo, um episódio hipomaníaco ao longo da vida (1). Não é mais considerado uma condição “menor” em comparação com o Transtorno Bipolar Tipo I, dada a significativa quantidade de tempo que os indivíduos com esta condição passam em depressão e o fato de a instabilidade do humor ser frequentemente acompanhada por prejuízos severos no funcionamento profissional e social (1).

Transtorno Ciclotímico

O diagnóstico de transtorno ciclotímico é estabelecido em adultos que apresentam, por um período mínimo de dois anos (ou um ano em crianças), flutuações entre períodos hipomaníacos e depressivos que, no entanto, não atingem a gravidade ou duração necessárias para preencher os critérios completos de um episódio de mania, hipomania ou depressão maior (1).

Instrumentos de Avaliação Recomendados

A avaliação do THB pode ser complementada por instrumentos psicométricos padronizados que auxiliam na identificação e quantificação dos sintomas.

Escala Administrada Pelo Clínico Para Avaliação de Mania (EACAM): Desenvolvida por Altman, com versão em português, tem a finalidade de rastrear sinais e sintomas de alterações do humor com o intuito de identificar o THB.
Inventário de Expressão de Raiva como Traço e Estado (STAXI-2): Composto por 12 medidas distribuídas em três grupos: estado de raiva, traço de raiva, e expressão e controle da raiva. Isso forma um índice de expressão de raiva que proporciona uma medida abrangente da expressão e controle da raiva. A dificuldade no controle da raiva e do impulso é um sintoma proeminente no THB, manifestando-se como agressividade, irritabilidade e comportamento explosivo, e é considerada um critério diagnóstico relevante. Este instrumento permite investigar tanto a intensidade dos sentimentos de raiva quanto a frequência com que são experienciados.
Escala de Depressão de Beck (BDI-II) e Inventário de Ansiedade de Beck (BAI): O BDI-II visa avaliar sintomas afetivos e do humor, como pessimismo, sentimentos de culpa e/ou punição, autodesprezo, autocrítica e pensamentos/desejos suicidas. Além disso, avalia sintomas somáticos, como tristeza, alteração de apetite, perda de prazer, choro, agitação, cansaço ou fadiga, indecisão, perda de energia, alterações no padrão de sono, irritabilidade e dificuldades de concentração, e diminuição da libido. O BAI avalia níveis elevados de ansiedade. Esses instrumentos auxiliam na investigação de diagnóstico diferencial de hipomania e distimia, além de identificar comorbidades ansiosas.

Transtorno Bipolar Tipo I: Critérios Diagnósticos Detalhados

Para o diagnóstico do Transtorno Bipolar Tipo I, é essencial que o indivíduo preencha os seguintes critérios para um episódio maníaco. Este episódio pode ser precedido ou seguido por outros episódios hipomaníacos ou depressivos (1).

Episódio Maníaco

A – Período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, com aumento anormal e persistente da atividade ou energia, com duração mínima de uma semana, presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração se for necessária hospitalização) (1).

B – Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor for apenas irritável) estão presentes em grau significativo e representam uma mudança notável do comportamento habitual:

Autoestima inflada ou grandiosidade (1).
Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono) (1).
Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando (1).
Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados (1).
Distratibilidade (p. ex., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado (1).
Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora (p. ex., atividade sem propósito não dirigida a objetivos) (1).
Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos) (1).

C – A perturbação do humor é grave o suficiente para causar prejuízos significativos no desempenho social ou profissional, ou para requerer internação a fim de prevenir danos a si mesmo ou a outras pessoas, ou apresenta características psicóticas (1).

D – O episódio não pode ser atribuído aos efeitos fisiológicos de uma substância (por exemplo, droga de abuso, medicamento, outro tratamento) ou a outra condição médica (1).

Observação: Um episódio maníaco completo que surge durante um tratamento antidepressivo (por exemplo, medicamentos, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas que ultrapassa o efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um episódio maníaco e, portanto, para o diagnóstico de Transtorno Bipolar Tipo I (1). Os critérios A-D representam um episódio maníaco. Pelo menos um episódio maníaco na vida é necessário para o diagnóstico do Transtorno Bipolar Tipo I (1).

Episódio Hipomaníaco

A – Período caracterizado por um humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, além de um aumento anormal e persistente da atividade ou energia, com duração mínima de quatro dias consecutivos, ocorrendo quase diariamente (1).

B – Durante o período de perturbação do humor e aumento de energia e atividade, três (ou mais) sintomas (quatro se o humor for apenas irritável) persistem, representam uma mudança significativa em relação ao comportamento habitual e estão presentes em grau significativo:

Autoestima inflada ou grandiosidade (1).
Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono) (1).
Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando (1).
Fuga de ideias ou experiências subjetivas de que os pensamentos estão acelerados (1).
Distratibilidade (p. ex., atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado (1).
Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora (1).
Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos) (1).

C – O episódio está associado a uma alteração significativa no funcionamento, o que não é característico do indivíduo quando assintomático (1).

D – A perturbação do humor e a alteração no funcionamento são notadas por outros indivíduos (1).

E – O episódio não é grave o suficiente para afetar o funcionamento social ou profissional, nem para necessitar de hospitalização. A presença de características psicóticas, por definição, classifica o episódio como maníaco (1).

F – O episódio não pode ser atribuído aos efeitos fisiológicos de uma substância (por exemplo, droga de abuso, medicamento ou outro tratamento) ou a outra condição médica (1).

Observação: Um episódio hipomaníaco completo que surge durante um tratamento antidepressivo (por exemplo, medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas que ultrapassa o efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um diagnóstico de episódio hipomaníaco (1). Contudo, é importante ter cautela para que um ou dois sintomas (especialmente o aumento da irritabilidade, nervosismo ou agitação após o uso de antidepressivo) não sejam considerados suficientes para o diagnóstico de um episódio hipomaníaco nem necessariamente indicativos de uma diátese bipolar (1). Os critérios A-F representam um episódio hipomaníaco. Esses episódios são comuns no Transtorno Bipolar Tipo I, embora não sejam necessários para o diagnóstico desse transtorno (1).

Episódio Depressivo Maior

A – Cinco ou mais sintomas estiveram presentes durante um período de duas semanas e representam uma mudança no funcionamento anterior; pelo menos um deles deve ser humor deprimido ou perda de interesse ou prazer (1).

Observação: Não incluir sintomas que sejam claramente atribuíveis a outra condição médica (1).

Humor deprimido na maior parte do dia, quase diariamente, segundo relato subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio ou sem esperança) ou por observação feita por outra pessoa (p. ex., parece choroso). (Em crianças/adolescentes pode ser humor irritável) (1).
Acentuada diminuição de interesse ou prazer em todas, ou quase todas, as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (conforme indicado por relato subjetivo ou observação feita por outra pessoa) (1).
Perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (p. ex., mudança de mais de 5% do peso corporal em um mês) ou redução, ou aumento no apetite quase diariamente. (Em crianças, considerar o insucesso em obter o ganho de peso esperado) (1).
Insônia ou hipersonia quase diária (1).
Agitação ou atraso psicomotor quase todos os dias (observado por outras pessoas, não apenas sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento) (1).
Fadiga ou perda de energia quase todos os dias (1).
Sentimentos de inutilidade, culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) praticamente todos os dias (não apenas autorrecriminação ou culpa por estar doente) (1).
Capacidade reduzida de pensar ou se concentrar, ou indecisão quase diariamente (por relato subjetivo ou observação feita por outra pessoa) (1).
Pensamentos recorrentes de morte (não só medo de morrer), pensamentos suicidas sem um plano definido, tentativa de suicídio ou plano específico para fazê-lo (1).

B – Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejudicam o funcionamento social, profissional ou em outras áreas relevantes da vida (1).

C – O episódio não pode ser atribuído aos efeitos fisiológicos de uma substância ou outra condição médica (1).

Observação: Os critérios A-C representam um episódio depressivo maior. Este tipo de episódio é comum no Transtorno Bipolar Tipo I, embora não seja necessário para o diagnóstico desse transtorno (1). A resposta a uma perda significativa (por exemplo, luto, ruína financeira, desastre natural, enfermidade médica grave ou incapacidade) pode incluir sentimentos de tristeza intensos, ruminação em relação à perda, insônia, falta de apetite e perda de peso, que podem se assemelhar a um episódio depressivo. Embora esses sintomas possam ser compreendidos ou considerados adequados à perda, a presença de um episódio depressivo maior, além da resposta normal a uma perda significativa, também deve ser cuidadosamente considerada. Essa decisão requer, indubitavelmente, o uso do julgamento médico, com base na trajetória pessoal e nas normas culturais, para expressar a dor decorrente de uma perda (1).

Critérios Adicionais para o Transtorno Bipolar Tipo I

A – Os critérios para pelo menos um episódio maníaco foram atendidos (Critérios A-D) (1).

B – A ocorrência dos episódios maníacos e depressivos maiores não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico com outras especificações ou não especificado (1).

Especificadores

O Transtorno Bipolar Tipo I pode ser especificado por características adicionais que detalham o quadro clínico:

Com sintomas ansiosos (1).
Com características mistas (1).
Com ciclagem rápida (1).
Com características melancólicas (1).
Com características atípicas (1).
Com características psicóticas congruentes com o humor (1).
Com características psicóticas incongruentes com o humor (1).
Com catatonia (1).
Com início no periparto (1).
Com padrão sazonal (1).

Características Diagnósticas Associadas

A característica essencial de um episódio maníaco é um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, e aumento persistente da atividade ou da energia, que se prolonga por uma semana e está presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, se a hospitalização for necessária), acompanhado por pelo menos três sintomas adicionais (1).

O humor, em um episódio maníaco, é frequentemente descrito como eufórico, excessivamente alegre, elevado ou “sentindo-se no topo do mundo”. Em alguns casos, o humor é tão anormalmente contagiante que é facilmente reconhecido como excessivo e pode ser caracterizado por entusiasmo ilimitado e indiscriminado para interações interpessoais, sexuais ou profissionais (1). Frequentemente, o humor é mais irritável do que elevado, especialmente quando os desejos do indivíduo são negados ou quando ele está usando substâncias (1). Mudanças rápidas no humor podem ocorrer em curtos períodos de tempo, sendo comumente referidas como labilidade (por exemplo, oscilação entre euforia, disforia e irritabilidade) (1).

Em crianças, felicidade, tolice e “estupidez” são normais em ocasiões especiais. No entanto, se esses sintomas são recorrentes, inadequados ao contexto e além do esperado para o nível de desenvolvimento da criança, podem satisfazer o critério A. Se a felicidade for incomum para a criança (diferente do habitual) e a mudança de humor ocorrer concomitantemente aos sintomas que satisfazem o critério B para mania, aumenta a certeza diagnóstica; a mudança de humor deve, entretanto, estar acompanhada de aumento persistente da atividade ou da energia, que é evidente para aqueles que conhecem a criança (1).

Durante o episódio maníaco, é possível que uma pessoa se envolva em diversas iniciativas simultaneamente. Os projetos geralmente começam com pouco conhecimento do tema, mas nada parece fora do alcance do indivíduo. Os níveis de atividade aumentados podem se manifestar em horas incomuns do dia (1). A autoestima inflada costuma estar presente, variando desde a autoconfiança sem críticas até a grandiosidade extrema, podendo atingir proporções delirantes (1). Embora o indivíduo não possua experiência, é capaz de iniciar atividades complexas, como escrever um romance ou buscar publicidade por meio de alguma invenção impraticável (1). Delírios de grandeza (p. ex., de ter um relacionamento especial com uma pessoa famosa) são comuns (1). Em crianças, a supervalorização das capacidades e a crença de que, por exemplo, podem ser as melhores no esporte ou as mais inteligentes em sala de aula são comuns; contudo, quando essas crenças estão presentes apesar de evidências claras do contrário, ou a criança tenta atos claramente perigosos e, mais importante, representando uma alteração do seu comportamento habitual (1).

Uma das características mais frequentes é a diminuição da necessidade de sono, o que difere da insônia, na qual o indivíduo deseja dormir ou sente a necessidade, mas não consegue (1). Ele pode dormir pouco, se conseguir, ou acordar várias horas mais cedo do que o habitual, sentindo-se descansado e cheio de energia (1). Quando o distúrbio do sono é grave, o indivíduo pode permanecer sem dormir por dias e não apresentar sintomas de cansaço. A diminuição da necessidade de sono costuma indicar o início de um episódio maníaco (1).

A fala pode ser rápida, pressionada, alta e difícil de interromper. As pessoas podem falar de forma contínua e sem se importar com os desejos de comunicação de outras pessoas, muitas vezes de forma invasiva ou sem considerar a relevância do que é dito (1). A fala, às vezes, é caracterizada por piadas, trocadilhos, bobagens divertidas e teatralidade, com maneirismos dramáticos, canto e gestos excessivos (1). A intensidade e o tom da fala são mais importantes do que o conteúdo transmitido (1). Se o humor for mais irritável do que expansivo, a fala pode ser marcada por queixas, comentários hostis ou tiradas raivosas, especialmente se forem feitas tentativas de interromper o indivíduo (1).

Frequentemente, os pensamentos do indivíduo são expressos com uma velocidade superior à que pode ser verbalizada (1). É comum ocorrer a fuga de ideias, evidenciada por um ritmo quase constante de fala, com mudanças repentinas de um tópico para outro. Quando a fuga de ideias é grave, a fala pode se tornar desorganizada, incoerente e particularmente angustiante para o indivíduo (1). Os pensamentos às vezes são sentidos como tão aglomerados que dificultam a fala (1).

A distratibilidade é evidenciada pela incapacidade de filtrar estímulos externos ou irrelevantes e, com frequência, impede que os indivíduos em episódio maníaco mantenham uma conversa racional ou respeitem orientações (1).

O aumento da atividade dirigida a determinados objetivos frequentemente consiste em um planejamento excessivo e a realização de múltiplas atividades, incluindo atividades sexuais, profissionais, políticas ou religiosas (1). O desejo, a fantasia e o comportamento sexual aumentados estão presentes (1). Indivíduos em episódios maníacos costumam demonstrar um aumento da sociabilidade, sem se importar com a natureza incômoda, dominadora e exigente dessas interações (1). Com frequência, apresentam agitação ou inquietação psicomotora (p. ex., atividade sem finalidade), andando de um lado para outro ou mantendo múltiplas conversas simultaneamente (1). Há aqueles que escrevem uma grande quantidade de cartas, e-mails, mensagens de texto e outros documentos sobre temas diversos para amigos, figuras públicas ou meios de comunicação (1).

O critério de aumento da atividade pode ser difícil de analisar em crianças. Quando elas assumem diversas tarefas simultaneamente, começam a elaborar planos complicados e irreais para projetos, desenvolvem preocupações sexuais que não são justificadas por abuso sexual ou exposição a material pornográfico, o critério B pode ser atendido conforme o juízo clínico (1). No entanto, é crucial avaliar se o comportamento representa uma alteração no comportamento habitual da criança (1).

Humor expansivo, otimismo exagerado, grandiosidade e juízo crítico prejudicado geralmente levam ao envolvimento imprudente em atividades como surtos de compras, doação de objetos pessoais, direção imprudente, investimentos financeiros insensatos e promiscuidade sexual incomum para o indivíduo, mesmo quando essas atividades podem ter consequências desastrosas (1). O comportamento sexual pode incluir infidelidade ou encontros sexuais indiscriminados com desconhecidos, em geral, sem considerar o risco de doenças sexualmente transmissíveis ou consequências interpessoais (1).

O episódio maníaco deve causar um impacto significativo no funcionamento social ou profissional, ou requerer internação para prevenir danos a si ou a outras pessoas (1). Os sinais ou sintomas de mania que estão relacionados aos efeitos fisiológicos de uma substância de abuso (por exemplo, no contexto de intoxicação por cocaína ou anfetamina), aos efeitos colaterais de medicamentos ou tratamentos (p. ex., esteroides, L-dopa, antidepressivos, estimulantes) ou a outras condições médicas não justificam o diagnóstico de Transtorno Bipolar Tipo I (1). É importante ter cautela para que um ou mais sintomas (especialmente o aumento da irritabilidade, nervosismo ou agitação após o uso de medicamentos) não sejam considerados suficientes para identificar um episódio maníaco ou hipomaníaco ou para indicar uma diátese bipolar (1).

Prevalência: Bipolaridade e Depressão

Na depressão, também ocorrem flutuações usuais no humor e nas respostas emocionais de curta duração, relacionadas aos desafios da vida cotidiana. A diferença crucial entre depressão e bipolaridade reside na variação do humor. Na depressão, o transtorno é unipolar, ou seja, o sujeito apresenta apenas o humor deprimido. Já na bipolaridade, o indivíduo exibe variação nos dois polos, com quadros de humor eufórico intercalados com episódios depressivos.

Referências Bibliográficas

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais – DSM-5. 5. ed. Porto Alegre: ArtMed, 2018.