Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) e Transtornos Relacionados: Uma Perspectiva Diagnóstica e Clínica

Introdução

O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) é uma condição neuropsiquiátrica complexa caracterizada pela presença de obsessões e/ou compulsões, que causam sofrimento significativo e prejuízo funcional. A compreensão de seus critérios diagnósticos, características clínicas, fatores de risco e comorbidades é fundamental para uma abordagem terapêutica eficaz.

Critérios Diagnósticos do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)

O diagnóstico do TOC, conforme o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), baseia-se nos seguintes critérios (1):

Presença de obsessões, compulsões ou ambas.
As obsessões e/ou compulsões devem consumir tempo (por exemplo, mais de 1 hora por dia) ou causar sofrimento clinicamente significativo, ou ainda prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
A perturbação não é melhor explicada por outro transtorno mental (por exemplo, preocupação excessiva, como no transtorno de ansiedade generalizada).
Especificadores de Insight:
- Com insight bom ou razoável: O indivíduo reconhece que as crenças associadas ao TOC são definitivamente ou provavelmente não verdadeiras, ou que podem ou não ser verdadeiras.
- Com insight pobre: O indivíduo acredita que as crenças do TOC são verdadeiras.
- Com insight ausente/delirante: O indivíduo está completamente convencido de que as crenças são verdadeiras.
Especificador de Tique: Deve-se especificar se o indivíduo tem história atual ou pregressa de transtorno de tique.

É importante observar que o insight pode variar ao longo do curso da doença, e um insight mais pobre está associado a um pior prognóstico a longo prazo (1). Até 30% dos indivíduos com TOC podem apresentar um transtorno de tique em algum momento da vida (1).

Caracterização do TOC

O TOC é primariamente caracterizado pela presença de obsessões e/ou compulsões (1).

Obsessões: São definidas como pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que são vivenciados como intrusivos e indesejados, causando ansiedade ou sofrimento significativos na maioria das vezes (1). O indivíduo tenta, frequentemente, ignorar ou suprimir esses pensamentos ou impulsos com outras ações ou pensamentos (1). As obsessões não são prazerosas ou voluntárias; são intrusivas e indesejadas (1).
Compulsões: São comportamentos repetitivos (ex: lavar as mãos, verificar) ou atos mentais (ex: rezar, contar) que um indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigorosamente seguidas (1). As compulsões visam prevenir ou reduzir a ansiedade ou o sofrimento, ou evitar algum evento ou situação temida (1). Contudo, esses comportamentos não possuem uma conexão realista com aquilo que visam neutralizar ou evitar, ou são claramente excessivos (1). Por exemplo, organizar itens simetricamente para evitar danos a uma pessoa amada é uma compulsão que carece de conexão realista com o resultado desejado (1).

Outros transtornos também podem envolver preocupações e comportamentos repetitivos, mas o TOC se distingue por suas obsessões específicas e pela natureza das compulsões. Alguns transtornos são caracterizados por comportamentos repetitivos e recorrentes focados no corpo (ex: arrancar cabelos, beliscar a pele), associados a tentativas repetidas de reduzi-los ou pará-los (1).

Embora o conteúdo específico das obsessões varie entre os indivíduos, certas dimensões de sintomas são comuns (1):

Limpeza: Obsessões por contaminação e compulsões de limpeza.
Simetria: Obsessões por simetria e compulsões de repetição, organização e contagem.
Pensamentos Proibidos ou Tabus: Obsessões agressivas, sexuais e religiosas, com compulsões relacionadas.
Ferimentos: Medo de ferir a si mesmo ou a outros, com compulsões de verificação.

É crucial diferenciar o TOC de preocupações e rituais típicos de determinados períodos do desenvolvimento, que são normais e transitórios (1).

Transtornos Relacionados ao TOC

O DSM-5 agrupa o TOC com outros transtornos que compartilham características de pensamentos e comportamentos repetitivos:

Transtorno Obsessivo-Compulsivo Induzido por Substância/Medicamento

Caracterizado por sintomas obsessivo-compulsivos que são resultado direto da intoxicação ou abstinência de uma substância ou medicamento (1).

Transtorno Dismórfico Corporal

Distinto por uma preocupação excessiva com a percepção de um ou mais defeitos na aparência física que não são observáveis por outros ou parecem apenas leves (1). É acompanhado por comportamentos repetitivos (ex: verificar-se no espelho, arrumar-se excessivamente) ou atos mentais (ex: comparar-se com a aparência de outras pessoas) em resposta a essas preocupações (1). A preocupação com a aparência aqui não é melhor explicada por preocupações com peso ou gordura corporal, como em um transtorno alimentar (1). Uma forma específica é a dismorfia muscular, crença de que a própria estrutura corporal é muito pequena e insuficientemente musculosa (1).

Transtorno de Acumulação

Caracterizado por uma dificuldade persistente em descartar ou se desfazer de pertences, independentemente do seu valor real, devido a uma forte percepção da necessidade de conservá-los e ao sofrimento associado ao descarte (1). A maioria dos indivíduos com esse transtorno apresenta também uma forma de aquisição excessiva, acumulando, comprando ou roubando itens desnecessários ou para os quais não há espaço (1).

Tricotilomania (Transtorno de Arrancar Cabelos)

Definido pelo comportamento recorrente de arrancar os próprios cabelos, resultando em perda capilar visível e em tentativas repetidas de cessar o comportamento (1).

Transtorno de Escoriação (Skin Picking)

Caracterizado por beliscar a própria pele de forma recorrente, levando a lesões cutâneas e a tentativas repetidas de cessar o comportamento (1).

É importante notar que os comportamentos focados no corpo, como na tricotilomania e escoriação, não são desencadeados por obsessões ou preocupações, mas podem ser precedidos ou acompanhados por estados emocionais como ansiedade ou tédio (1).

Prevalência e Curso do Transtorno

A prevalência de 12 meses do TOC é de aproximadamente 1,2% nos EUA, com taxas similares globalmente (1). Na idade adulta, o TOC afeta ligeiramente mais mulheres do que homens, mas na infância, os homens são mais afetados (1). A idade média de início nos EUA é de 19 anos, com 25% dos casos iniciando antes dos 14 anos de idade. É incomum o início após os 35 anos (1). Quando não tratado, o curso do TOC tende a ser crônico, com a intensidade dos sintomas variando ao longo do tempo (1). O curso do TOC é frequentemente complicado pela presença de comorbidades (1). Em adultos, o padrão de sintomas tende a ser mais estável, enquanto em crianças, é mais variável (1).

Fatores de Risco

Temperamentais: Sintomas internalizantes, afetividade negativa mais alta e inibição do comportamento na infância são fatores de risco (1).
Ambientais: Abuso físico/sexual na infância e outros eventos estressantes ou traumáticos estão associados a um risco aumentado (1).
Genéticos e Fisiológicos: A taxa de TOC entre parentes de primeiro grau de indivíduos afetados é duas vezes maior do que na população geral. Quando o transtorno se inicia na infância, essa taxa pode ser até 10 vezes maior (1). A transmissão familiar é parcialmente atribuível a fatores genéticos (1). A disfunção em circuitos cerebrais, notadamente no córtex orbitofrontal, córtex cingulado anterior e estriado, tem sido mais fortemente associada ao TOC (1).

Consequências Funcionais e Comorbidades

Consequências Funcionais

O TOC está associado a uma redução significativa da qualidade de vida e a elevados prejuízos nas esferas social e profissional (1). Um dos principais motivos é o tempo excessivo despendido em obsessões e na execução de compulsões (1). Além disso, a esquiva de situações que podem desencadear obsessões ou compulsões pode restringir o funcionamento normal. Sintomas específicos, como obsessões por simetria, podem criar obstáculos, por exemplo, impedindo a conclusão de tarefas no prazo (1). Quando o transtorno se inicia na infância ou adolescência, os indivíduos podem enfrentar dificuldades de desenvolvimento (1).

Comorbidades

Indivíduos com TOC frequentemente apresentam outras comorbidades psicopatológicas (1). Muitos adultos com TOC também sofrem de transtorno de ansiedade, transtorno depressivo ou transtorno bipolar (1). O TOC é mais comum em indivíduos com determinados transtornos, e quando esses transtornos são diagnosticados, o indivíduo deve ser avaliado para TOC (1). As taxas de TOC são elevadas em indivíduos com transtorno bipolar, transtornos alimentares (anorexia e bulimia) e transtorno de Tourette (1).

TOC e Ansiedade

Existe uma relação íntima entre os transtornos de ansiedade e alguns dos transtornos obsessivos (1).

Referências Bibliográficas

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5. 5. ed. Porto Alegre: ArtMed, 2018. 948 p.